III. - Atteintes myocardiques
III.1. Ischémie cardiaque
III.1.1. Ischémie cardiaque légère....................
0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'insuffisance cardiaque.
Examens complémentaires : ECG : anomalies ischémiques électriques isolées sur une ou deux dérivations ; ondes T symétriques et très hautes en précordiales gauches ; antécédents d'infarctus du myocarde limité et reperméabilisé avec succès par thrombolyse. ECG d'effort non perturbé.
Charge thérapeutique : recherche de facteurs de risques avec suivi épisodique. Absence de traitement ou traitement des facteurs de risque.
III.1.2. Ischémie cardiaque moyenne....................
10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA.
Examens complémentaires : ECG : altérations électriques sur plusieurs dérivations, modérées et stables au repos dans le cas d'angor chronique modéré, avec ECG d'effort perturbé avec des sous-décalages de 1 mm au troisième palier avec angor, ou sous-décalage de 3 mm au troisième palier, malgré le traitement. Echo cardio avec FE 50 % ou FE 40 %. Ou bien existence de séquelles électriques d'infarctus du myocarde bien limitées avec ou sans douleur angineuse. Absence de trouble du rythme.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement associé à des recommandations d'habitus de vie et à un suivi régulier.
III.1.3. Ischémie cardiaque importante....................
30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe II et III faible de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère à moyenne.
Examens complémentaires : comparables aux précédents associés à l'apparition de troubles du rythme.
Charge thérapeutique : traitement plus important avec suivi régulier et recommandations d'habitus de vie.
III.1.4. Ischémie cardiaque grave....................
60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC importante à grave. Assistance partielle ou totale possible pour accomplir les actes essentiels de la vie courante.
Examens complémentaires : infarctus du myocarde ancien étendu avec lésion vasculaire de proximité, troubles du rythme et ectasie pariétale ; ECG d'effort avec anomalies électriques et/ou cliniques apparaissant dès le premier palier ; écho confirmative.
Charge thérapeutique : traitement médicamenteux intensif, souvent en hospitalisation.
Peuvent être classés dans cette catérogie l'angor sévère non opérable et répondant mal au traitement ; cardiopathie ischémique relevant d'un traitement médicamenteux intensif en attente d'un traitement chirurgical ou instrumental.
III.2. Atteintes primitives du myocarde
Ce sont les cardiomyopathies sans cause apparente : obstructives ou dilatées. Importance des données écho, cardio et ECG.
III.2.1. Atteintes primitives du myocarde légères....................
0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA et absence d'IC.
Examens complémentaires : ECG : signes électriques isolés de troubles de la repolarisation ; anomalies électriques de type surcharge. Rapport cardio-thoracique : stade I et/ou II faible. Echo cardio avec FE 50 %, mais avec discrètes altérations pariétales.
Charge thérapeutique : pas ou peu de traitement.
III.2.2. Atteintes primitives du myocarde moyennes....................
10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère, réversible sous traitement.
Examens complémentaires : ECG : troubles électriques francs de la repolarisation ventriculaire et auriculaire. Rapport cardio-thoracique : stade II à III faible. Echo cardio avec cardiomégalie modérée et FE 50 % et 40 %.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement avec stabilité sous traitement.
III.2.3. Atteintes primitives du myocarde importantes....................
30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III fort de la NYHA avec IC ; moyenne à assez importante.
Examens complémentaires : altération franche de l'ECG conventionnel. Rapport cardio-thoracique : stade III. Echo cardio avec cardiomégalie franche et FE 40 % et 30 %.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement et d'un suivi très régulier.
III.2.4. Atteintes primitives du myocarde graves....................
60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC : importante à grave. Une aide partielle ou complète peut être nécessaire pour accomplir les actes essentiels de la vie courante.
Examens complémentaires : altérations majeures de l'ECG conventionnel. Existence de troubles du rythme et de troubles valvulaires. Rapport cardio-thoracique : stades III et IV. Echo cardio avec FE < à 30 %.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement polymédicamenteux continu accompagné d'hospitalisations.
III.3. Troubles du rythme cardiaque
Les techniques d'électro-physiologie permettent de mieux comprendre et de traiter ces troubles mais des complications sont néanmoins possibles.
Il faut tenir compte de la guérison possible par fulguration endocavitaire de certains troubles du rythme cardiaque supraventriculaires comme certains Bouveret.
III.3.1. Troubles du rythme cardiaque légers....................
0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC.
Examens complémentaires : ECG conventionnel avec troubles de la conduction intraventriculaire (bloc de branche) ou auriculoventriculaire du 1er degré, stables. Echo cardio avec FE > à 50 % et ECG d'effort sans déficit. Patient appareillé par stimulateur intracorporel bien équilibré et stable.
Charge thérapeutique : pas de traitement ou traitement prophylactique.
III.3.2. Troubles du rythme cardiaque moyens....................
10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC.
Examens complémentaires : hyperexcitabilité auriculaire ou ventriculaire très fréquente nécessitant un traitement prophylactique ; arythmies ventriculaires ou auriculaires complexes nécessitant un traitement ; tachycardies supraventriculaires nécessitant un traitement prophylactique ; Echo cardio avec FE < à 50 % et > à 40 %. Patient appareillé par stimulateur intracorporel.
Charge thérapeutique : respect de certaines règles hygiéno-diététiques avec traitement prophylactique ou continu et surveillance médicale.
III.3.3. Troubles du rythme cardiaque importants....................
30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : léger à moyen.
Examens complémentaires : comparables aux cas précédents avec une écho cardio montrant une FE < à 40% et > à 30 %.
Charge thérapeutique : comparable aux cas précédents.
III.3.4. Troubles du rythme cardiaque graves....................
60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC moyenne à grave.
Examens complémentaires : tachycardie ventriculaire récidivante malgré le traitement. Echo cardio avec FE < à 30 %.
Charge thérapeutique : traitement continu associé à un traitement prophylactique et de nombreuses hospitalisations.
IV. - Atteintes endocardiques : les valvulopathies
Les séquelles de lésions valvulaires, quelles qu'en soient leurs causes et leurs possibilités ou non d'un traitement chirurgical, doivent être évaluées en fonction des troubles fonctionnels engendrés et du degré d'insuffisance cardiaque provoqué. L'échocardiographie Doppler représente un examen complémentaire primordial dans l'évaluation de cette pathologie.
IV.1. Séquelles légères....................
0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC. Simple souffle séquellaire d'intensité I, II et III.
Examens complémentaires : ECG : absence de trouble électrique. Image cardiaque normale à la radio. Echo cardio avec FE > à 50 %.
Charge thérapeutique : pas de traitement ; prévention de l'endocardite oslérienne ; un suivi annuel.
IV.2. Séquelles moyennes....................
10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC ou IC légère.
Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation légère sur l'échelle angiographique de Grossman avec possibilité de petite cardiomégalie.
ECG : peu ou pas de signes électriques. Echo cardio Doppler avec FE < 50 % mais > 40 %.
Valvulopathies opérées avec de bons résultats.
Charge thérapeutique : peu ou pas de traitement médical, essentiellement traitement de l'IC avec prévention de l'endocardite oslérienne.
IV.3. Séquelles importantes....................
30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec IC de degré moyen à important.
Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation moyenne sur l'échelle angiographique de Grossman et écho cardio Doppler avec FE < 40 % et > 30 %.
Valvulopathies avérées avec traitement médical.
Charge thérapeutique : traitement médical continu et suivi médical régulier.
IV.4. Séquelles graves....................
60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC de degré important à grave.
Examens complémentaires : valvulopathies avérées avec une régurgitation sévère sur l'échelle angiographique de Grossman ; écho cardio Doppler avec FE < 30 % ; ECG : signes électriques de l'IC sévère ; cardiomégalie ; troubles du rythme ; migrations emboliques éventuelles.
Valvulopathies avec retentissement cardiaque sévère.
Valvulopathies opérées avec des résultats médiocres.
Valvulopathies inopérables et mal supportées.
Valvulopathies en instance de chirurgie.
Charge thérapeutique : traitement médicamenteux continu avec hospitalisations fréquentes et contraintes chirurgicales fréquentes.