Article (Arrêté du 24 décembre 1996 relatif au formulaire de déclaration en vue d'exceptions à l'interdiction de l'amiante)
A N N E X E
FORMULAIRE DE DECLARATION
EN VUE D'EXCEPTIONS A L'INTERDICTION DE L'AMIANTE
I. - Etablissement concerné :
......................................................
I.2. Taille de l'établissement (nombre de salariés-chiffre d'affaires) :......
I.3. Activité de l'établissement touchée par l'utilisation de l'amiante ou de produits en contenant (en pourcentage du chiffre d'affaires) :......
I.4. Tonnage d'amiante utilisé lors des deux dernières années écoulées :......
I.5. Nombre de personnes concernées par l'exposition à l'amiante :......
......................................................
I.7. Conformité des dispositifs de protection à la réglementation en vigueur :......
Les chapitres II et III doivent être renseignés pour chaque matériau,
produit ou dispositif pouvant faire l'objet d'une exception.
II. - Déclaration de chaque matériau, produit ou dispositif nécessitant une exception :
II.1. Nature et nom commercial du matériau, produit ou dispositif :......
II.2. Type d'exception (cocher la ou les cases correspondantes) :
fabrication , transformation , importation ou mise sur le marché national .
II.3. Type d'utilisation :
Si l'utilisation est interne à l'entreprise, préciser les finalités et les conditions d'utilisation (au regard des deux critères de l'article 2 du décret relatif à l'interdiction de l'amiante) :......
Si l'utilisation est externe à l'entreprise, préciser :
......................................................
......................................................
- la justification de l'utilisation de l'amiante par ces sociétés (au regard des deux critères de l'article 2 du décret relatif à l'interdiction de l'amiante) :......
III. - Etat d'avancement de la substitution :
III.1. Point sur la recherche, effectuée par le déclarant ou connue de lui,
de produits de substitution à l'amiante (cocher la case correspondante) :
A l'étude ; préciser la date de fin des études et les informations disponibles sur la nocivité éventuelle des produits de substitution ;
En cours d'essai ; préciser la date de fin des essais ;
En cours de qualification ou homologation ; préciser le délai nécessaire ;
En cours d'implantation.
III.2. Date prévue d'abandon de l'amiante.
IV. - Date et signature du chef d'établissement, de l'importateur ou du responsable de la mise sur le marché.
V. - Date et signature de l'inspecteur du travail ou de l'agent de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes.