A N N E X E
No ....................
MINISTERE DE L'AGRICULTURE
ET DE LA PECHE
Département
d ....................
CERTIFICAT VETERINAIRE D'INFORMATION
(en cas d'abattage d'urgence
des animaux de boucherie pour cause d'accident)
Provenance de l'animal :
Nom du propriétaire ou détenteur : ....................
Commune : .................... Lieudit : ....................
Département : ....................
Nom et adresse de l'abattoir autorisé destinataire : ....................
Motif précis de l'abattage et la date et l'heure du traumatisme ou de l'intervention chirurgicale ou obstétricale qui a justifié la décision d'abattage : ....................
Date et heure de l'examen clinique : ....................
Lieu, date et heure de l'abattage (pour les animaux abattus hors d'un abattoir) : ....................
L'identification de l'animal ou à défaut le signalement de l'animal : ....................
Traitements administrés à l'animal accidenté par le vétérinaire signataire (y compris traitements anesthésiants) ou, selon la déclaration du propriétaire ou détenteur de l'animal, par toute autre personne (date du dernier traitement) (*) : ....................
Observations du vétérinaire sanitaire indiquant notamment les conditions dans lesquelles l'examen initial a été effectué : ....................
Nom et adresse du vétérinaire sanitaire qui a effectué l'examen initial de l'animal : ....................
Fait à .................... , le ....................
Signature de l'éleveur,
Le vétérinaire sanitaire
(Signature et cachet)
(*) Si des traitements ont été pratiqués en dehors de l'intervention du vétérinaire, le préciser en faisant précéder cette indication de la mention : « selon la déclaration du propriétaire (ou du détenteur de l'animal) ».
Décisions du vétérinaire de l'abattoir d.................... Département : ....................
Observations : ....................
Examens de laboratoires : ....................
Conclusions : ....................
Le vétérinaire-inspecteur
(Signature et cachet)
A retourner au directeur des services vétérinaires du département du lieu d'inspection de salubrité.