Concernant les établissements d'entreposage et valant demande d'agrément, le cas échéant
Raison sociale :
Enseigne :
Ville et code postal :
Nom et qualité du signataire : Date de signature :
Signature :
Date de fermeture définitive :
Réservé à l'administration
Numéro informatique de l'établissement :
(référence établissement : )
Identifiant unique :
Date de remise du récépissé :