A N N E X E
L'attestation d'exposition prévue à l'article 16 du titre : Amiante du règlement général des industries extractives, et qui doit être remise par l'exploitant au salarié à son départ de l'établissement où il a été exposé à l'inhalation des poussières d'amiante, comporte :
1. Des éléments d'identification concernant :
1.1. Le salarié (nom, prénom, les cinq premiers chiffres du numéro de sécurité sociale et adresse) ;
1.2. L'entreprise, l'établissement ou l'exploitation dans le(s)quel(s) le salarié a été exposé aux poussières d'amiante (nom, raison sociale, numéro SIRET et adresse) ;
1.3. Le médecin du travail (identification du médecin du travail, du service médical d'entreprise ou du service interentreprises).
2. Des éléments d'information fournis par l'exploitant et le médecin du travail :
2.1. Nature des fibres d'amiante ;
2.2. Description succincte du (ou des) poste(s) de travail ;
2.3. Date de début et de fin d'exposition ;
2.4. Date et résultats des évaluations et mesures des niveaux d'exposition sur les lieux de travail, tels que prévus aux articles 2, 10, 11, 17, 19, 20, 27 et 31 du titre : Amiante du règlement général des industries extractives ;
2.5. Nature des équipements de protection individuelle qui ont été mis à disposition du salarié ;
2.6. Description des équipements de protection collective.
En cas d'expositions multiples à plusieurs agents cancérogènes, il est établi une attestation concernant l'inhalation des poussières d'amiante selon les dispositions figurant ci-dessus et une attestation pour chaque autre agent cancérogène selon les dispositions fixées à l'arrêté du 28 février 1995, pris en application de l'article D. 461-25 du code de la sécurité sociale.
3. Des éléments d'information fournis par le médecin du travail et adressés, après accord du salarié, au médecin de son choix :
3.1. Les dates et les constatations cliniques qui ont été effectuées durant l'exercice professionnel du salarié en précisant, notamment, l'existence ou l'absence d'anomalies en relation avec l'inhalation de poussières d'amiante ;
3.2. Les dates et résultats des examens complémentaires effectués dans le cadre de la surveillance médicale spéciale propre aux risques liés à l'amiante et prévue à l'arrêté, pris en application des articles 13 et 32 du titre : Amiante du règlement général des industries extractives, fixant les instructions techniques que doivent respecter les médecins du travail assurant la surveillance médicale des salariés concernés ;
3.3. La date et les constatations du dernier examen médical effectué avant la cessation d'exposition aux poussières d'amiante ;
3.4. Tout autre renseignement que le médecin du travail juge utile de fournir.