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Stupéfiants (art. R. 5212)

Numéro de série du département.

Docteur.

Rue.

Tél. :.

Numéro de l'ordre.

Etablissement hospitalier.

......................................................
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\n

Adresse.

......................................................
\n
\n

Service.

Docteur.

Numéro de l'ordre.

Ordonnance no.

prescrite
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Article (Arrêté du 22 février 1990 relatif aux carnets à souches pour prescription de stupéfiants)