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Nom du navire : Numéro OMI (le cas échéant) :
Pavillon du navire :
Marin (nom et prénoms) :
Position/rang :
Mois et année :
Quart (2) : oui non
Registre des heures de travail/repos (3) :
Veuillez indiquer s'il s'agit de périodes de travail ou de repos, selon le cas, à l'aide d'un « X » ou d'un trait continu ou d'une flèche.

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Article (Arrêté du 13 décembre 2002 portant modification de l'arrêté du 23 novembre 1987 relatif à la sécurité des navires)