V. - Déclaration sur l'honneur
Je soussigné (nom, prénom) : ....................
souhaitant participer au capital social de l'entreprise ....................
à partir du ........./........./.........
J M A
déclare sur l'honneur ne pas avoir, au cours des cinq années précédant la date d'effet de ma participation au capital social, en qualité de fonctionnaire ou d'agent public :
- exercé un contrôle sur cette entreprise ;
- participé à l'élaboration ou à la passation de contrats et conventions conclus entre cette entreprise et le service public de la recherche.
Fait à ..................., le ....................
Signature