La déclaration contient les indications suivantes :
1° Nom, prénom, lieu et date de naissance, nationalité, adresse professionnelle, numéro d'enregistrement ou d'inscription au tableau de l'ordre dont relève dans son pays d'origine le praticien prestataire de services ;
2° Nature, date et durée de l'acte ou des actes professionnels, commune et département où ils sont exécutés ;
3° Dans le cas où le prestataire de services est dans l'impossibilité d'assurer personnellement la continuité des soins impliqués par l'acte, nom et adresse du ou des médecins, du ou des chirurgiens-dentistes, de la ou des sages-femmes et, le cas échéant, de l'établissement de santé chargés d'assurer cette continuité, en accord avec le patient.