A N N E X E
ETAT JUSTIFICATIF ETABLI PAR LE MEDECIN COORDONNATEUR POUR CHAQUE PERSONNE SUIVIE SOUMISE A UNE INJONCTION DE SOINS
Année ...
Décret no 2000-412 du 18 mai 2000, article R. 355-43 du code de la santé publique ;
Arrêté no ... du ...,
Chapitre 31-96, article ...,
Nom du médecin coordonnateur :
Désignation au titre de l'article R. 355-40 du code de la santé publique (1) :
Désignation au titre de l'article R. 355-41 du code de la santé publique (1) :
Nom du tribunal de grande instance :
Nom du juge de l'application des peines :
Date de l'ordonnance de désignation par le juge de l'application des peines :
Numéro de procédure mentionnée sur l'ordonnance précitée :
En cas de cessation du suivi de la personne, préciser la date :
En cas d'inscription sur plusieurs listes de médecins coordonnateurs, préciser les départements concernés :
Médecin coordonnateur
Date, cachet et signature
Visa du juge
de l'application des peines
Date, cachet et signature
(1) Rayer la mention inutile.