A N N E X E X
LAISSEZ-PASSER No ....................
INTESTINS DE BOVINS, DEBARRASSES DE LA GRAISSE MESENTERIQUE ET VIDES, DESTINES
A UN ETABLISSEMENT DE TRAITEMENT INDUSTRIEL EN VUE DE LA FABRICATION DE CORDAGES
1. Abattoir expéditeur :
Nom : ....................
Adresse : ....................
Numéro d'agrément : ....................
2. Etablissement destinataire :
Nom : ....................
Adresse : ....................
Numéro d'agrément (le cas échéant) : ....................
3. Quantités livrées :
Type de conditionnement : ....................
....................
Nombre : .................... Poids : ....................
4. Date de départ et heure : ....................
Numéro d'immatriculation du véhicule : ....................
Adresse du service vétérinaire
en charge de l'inspection de l'abattoir
Cachet et signature du vétérinaire inspecteur
responsable de l'inspection de l'établissement expéditeur
Je soussigné(e), .................... , vétérinaire inspecteur
en charge de l'inspection de l'établissement (nom, adresse, numéro d'agrément le cas échéant) ....................
,
déclare avoir constaté la réception du chargement transporté sous couvert du présent laissez-passer le ....................
Tampon - Signature
Dès qu'il est complété, le présent laissez-passer est retourné au service vétérinaire figurant ci-dessus.