A N N E X E
PRÉCISANT LE CONTENU DU DOSSIER MENTIONNÉ
À L'ARTICLE 30 DU DÉCRET N° 2001-1085 DU 20 NOVEMBRE 2001
Promoteur
Identification de l'établissement
Dénomination :
Adresse :
Nature et statut juridique : N° FINESS :
Habilitation aide sociale :
Date prévisionnelle signature de la convention tripartite :
Capacité actuelle
Capacité totale autorisée :
- dont hébergement complet :
- dont hébergement temporaire :
- dont accueil de jour :
- nombre de places bénéficiant d'un forfait de soin courant :
Capacité totale installée :
Autorisation sollicitée
Capacité en places pour personnes âgées dépendantes sollicitée :
Date de dépôt du dossier complet :
Date d'expiration du délai pour l'autorisation :
OPPORTUNITÉ DE L'OPÉRATION
Etat de dépendance de la population accueillie
Date du classement :
Date de validation (le cas échéant) :
GMP (cf. note 1)
Accueil de publics spécifiques
(préciser le cas échéant, notamment pour les moins de soixante ans)
Préciser l'inscription dans un réseau gérontologique :
Nombre de conventions de coordination :
Existantes avec
Ets : SSIAD : Aide-mén. :
Prévues avec
Ets : SSIAD : Aide-mén. :
Etablissement de santé référent :
Etablissement de santé mentale référent :
Médecin coordonnateur (oui-non, sa qualité) :
Commentaires
LES MOYENS
Les effectifs salariés :
Les prestations sous-traitées :
Les interventions des infirmiers libéraux (préciser le nombre d'intervenants, le nombre d'AIS et d'AMI effectués au cours du précédent trimestre) :
Les locaux :
Les moyens financiers :
Option tarifaire retenue
Ventilation des dépenses en trois sections tarifaires :
Les conséquences sur la tarification :
CONCLUSIONS ET AVIS DU RAPPORTEUR
(Date et signature)