Création d'une entreprise privée en application
de l'article 25-1 de la loi du 15 juillet 1982 modifiée
Vous êtes tenus de remplir ce formulaire si vous sollicitez auprès de l'autorité dont vous dépendez l'autorisation de participer à titre personnel, en qualité d'associé ou de dirigeant, à la création d'une entreprise privée dont l'objet est d'assurer la valorisation des travaux de recherche que vous avez réalisés dans l'exercice de vos fonctions.
Nom : ....................
Prénom : ....................
Date de naissance : ....................
Adresse : ....................
Téléphone : ....................