MODÈLE D'ATTESTATION POUR L'OBTENTION D'UN CERTIFICAT D'IMMATRICULATION
AVEC LA MENTION D'USAGE VÉHICULE DE COLLECTION

Dossier n°

Suite à une demande présentée le : par :

Nom et prénom (ou raison sociale) :

Adresse complète :

La Fédération française des véhicules d'époque (ou le constructeur ou l'importateur) représenté(e) par :

certifie que le véhicule ci-après désigné :

(A) Numéro d'immatriculation :

(B) Date de la première immatriculation du véhicule :

(D.1) Marque :

(D.2) Type, variante (si disponible), version (si disponible) :

(D.3) Dénomination commerciale :

(E) Numéro d'identification du véhicule :

(F.1) Masse en charge maximale techniquement admissible, sauf pour les motocycles (en kg) :

(F.2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :

(F. 3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) (si disponible) :

(G.1) Poids à vide national :

(J.1) Genre national :

(J.3) Carrosserie (désignation nationale) :

(P.3) Type de carburant ou source d'énergie :

(P.6) Puissance administrative nationale :

(S.1) Nombre de places assises, y compris celle du conducteur :

répond aux dispositions du 6.3 de l'article R. 311-1 du code de la route et peut être immatriculé avec l'usage véhicule de collection.

La présente attestation est délivrée conformément à la procédure définie à l'article 4.E de l'arrêté du 9 février 2009

et au vu du dossier soumis par l'intéressé.

Fait à , le

Signature :Cachet :

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