CONVENTION NATIONALE ORGANISANT LES RAPPORTS ENTRE LES MÉDECINS LIBÉRAUX ET L'ASSURANCE MALADIE, SIGNÉE LE 26 JUILLET 2011

L'Union nationale des caisses d'assurance maladie, représentée par Frédéric Van Roekeghem, directeur général,
et
La Confédération des syndicats médicaux français ;
La Fédération française des médecins généralistes ;
Le Syndicat des médecins libéraux ;
Vu le code de la sécurité sociale , et notamment les articles L. 162-5, L. 162-14-1 et L. 162-15 ;
Vu le code de la santé publique , et notamment l'article L. 1434-7,
Sont convenus des termes de la convention qui suit :

Préambule

Afin de préserver le caractère universel, obligatoire et solidaire de l'Assurance maladie, l'UNCAM et les syndicats représentatifs des médecins libéraux entendent contribuer conjointement à l'égalité d'accès à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire et à l'accroissement de l'efficience du système de soins.

Pour réaliser cet objectif, les parties signataires souhaitent mettre en place un nouveau partenariat et restaurer la confiance des médecins dans l'avenir de la médecine libérale. La nouvelle convention médicale s'attache à moderniser l'activité libérale, conforter la qualité des pratiques et valoriser l'activité du médecin dans la prise en charge globale du patient, de la patientèle et plus généralement au profit de la santé publique.

L'UNCAM et les syndicats signataires constatent que le paiement à l'acte reste le socle de la rémunération de la médecine libérale. Toutefois, ils s'accordent sur la nécessité de mettre en œuvre de nouveaux modes de rémunération complémentaires valorisant l'engagement des médecins sur des objectifs de santé publique relatifs à la prévention, au suivi des patients chroniques, à l'efficience et à l'organisation du cabinet pour répondre aux besoins de santé de l'ensemble des assurés sociaux. Cette réforme apporte une reconnaissance nouvelle de l'implication des médecins libéraux dans l'amélioration de la qualité des soins.

Les parties conventionnelles s'accordent sur la mise en œuvre de mesures visant à renforcer l'accès aux soins sur tout le territoire, favoriser la coordination des soins entre les différents professionnels de santé intervenant dans la prise en charge, valoriser les fonctions des médecins traitants et des médecins correspondants, ainsi que la qualité des pratiques médicales et l'efficience, simplifier les échanges entre les médecins et l'assurance maladie.

Renforcer l'accès aux soins

Le renforcement de l'accès aux soins doit être la première des priorités de la convention médicale. En premier lieu, les parties conventionnelles souhaitent renforcer les mesures mises en place en faveur de l'amélioration de la répartition de l'offre de soins et conforter la dispense d'avance de frais pour les patients qui en ont le plus besoin. En second lieu, la convention propose un nouveau contrat d'accès aux soins de manière à réduire le reste à charge pour les assurés sociaux.

Développer la coordination des soins

Les signataires de la convention considèrent que la coordination des soins entre les professionnels de santé est un facteur essentiel d'amélioration de la prise en charge des patients et de l'efficience des soins. Dans ce cadre, ils s'accordent sur le fait que le parcours de soins coordonnés grâce au médecin traitant de premier recours est un dispositif qui favorise la coordination des différents intervenants et doit être maintenu. Parallèlement, les parties signataires souhaitent favoriser le développement des modes d'exercice pluriprofessionnel et l'accompagnement des patients.

Valoriser la qualité et l'efficience des pratiques médicales

L'UNCAM et les syndicats signataires affirment leur volonté de mettre en place les outils nécessaires à l'amélioration des pratiques médicales et de leur efficience, notamment l'informatisation des cabinets médicaux, de manière à favoriser la tenue du dossier médical, les échanges dématérialisés entre professionnels et l'élaboration du volet de synthèse par le médecin traitant.

Les signataires réaffirment également leur engagement dans la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, qui s'inscrit dans un double objectif d'amélioration des pratiques et d'optimisation des dépenses.

Les parties signataires conviennent de la nécessité de faire évoluer la rémunération des médecins de manière à valoriser l'activité du médecin et notamment du médecin traitant dans toute la dimension de son exercice médical centré sur le service rendu au patient, à la patientèle et à la santé publique par la mise en place d'une rémunération en fonction de l'atteinte d'objectifs de santé publique.

Ces objectifs sont relatifs à l'organisation des cabinets de l'ensemble des médecins libéraux, à la prévention, aux pratiques cliniques et à l'efficience des prescriptions.
Cette rémunération reconnaît de plus, sur une base forfaitaire, la mission de synthèse du dossier médical du patient assurée par le médecin traitant.

Pour faciliter les échanges entre professionnels de santé et la qualité des soins, des objectifs relatifs à l'équipement informatique des cabinets sont également définis.
Parallèlement, les parties conventionnelles affirment l'importance de l'ensemble des spécialités médicales dans la santé publique et entendent revaloriser certains actes cliniques pour lesquels l'utilité est particulièrement avérée au regard de la situation médicale des patients.

Moderniser et améliorer les échanges

Les signataires de la convention s'engagent dans une démarche de modernisation des relations entre les médecins et l'assurance maladie. La convention vise de plus à améliorer le cadre d'exercice des professionnels et à maîtriser les coûts de gestion du système de soins en développant de nouveaux services en ligne et en s'engageant dans une démarche visant à la dématérialisation des échanges et notamment des prescriptions, dans des conditions techniques compatibles avec les contraintes de l'exercice des professionnels.

Afin de ne pas accroître le travail administratif des médecins, notamment les doubles saisies, cette modernisation privilégie des dispositifs couplés aux logiciels médicaux.

Conforter le contrat conventionnel

Le contrat conventionnel comporte pour les médecins et les caisses d'assurance maladie des engagements réciproques.

Le régime des allocations supplémentaires de vieillesse (ASV), en garantissant aux médecins de secteur 1, en contrepartie de leur engagement de respect des tarifs opposables, un complément de retraite substantiel, est un des socles fondamentaux de la convention médicale.

A ce titre, les représentants syndicaux des médecins et l'UNCAM réaffirment leur attachement au régime ASV des médecins et à sa pérennisation.

Le champ d'application de la convention

La présente convention s'applique :

- d'une part, aux médecins exerçant à titre libéral, inscrits au tableau de l'Ordre national et qui ont fait le choix d'exercer sous le régime conventionnel, pour les soins dispensés sur leur lieu d'exercice professionnel ou au domicile du patient lorsque celui-ci est dans l'incapacité de se déplacer ;
- d'autre part, aux organismes de tous les régimes d'assurance maladie obligatoire.

Elle entre en vigueur le lendemain de la publication de son arrêté d'approbation.

Les médecins placés sous le régime de la présente convention s'engagent à en respecter toutes les dispositions ainsi que les textes régissant l'exercice de la profession. Ces engagements s'imposent également aux médecins qui exercent avec ou à la place d'un médecin conventionné dans le cadre notamment d'un remplacement ou d'une collaboration salariée. Dans ces cas, le médecin conventionné informe les intéressés des obligations qui leur incombent de respecter les dispositions conventionnelles.

Pour leur part, les caisses d'assurance maladie s'engagent à respecter la mise en œuvre des dispositions prévues par le présent accord, en particulier dans la mise à disposition des dispositifs informatiques ou d'organisation adaptés.

Pour leur activité libérale, les praticiens temps plein hospitaliers sont régis par la présente convention.

Les partenaires conventionnels conviennent d'étudier dans le cadre d'un groupe de travail la possibilité de conventionner les structures juridiques dotées de la personnalité morale.

Dans cette attente, chaque membre de la structure juridique adhère ou non individuellement à la convention, mais de manière identique.

TITRE 1er

CONFORTER L'ACCÈS AUX SOINS

Les parties signataires estiment que l'amélioration de l'accès aux soins doit être la première des priorités de la convention médicale.

L'existence d'un régime d'assurance maladie obligatoire à couverture large et d'une offre adaptée de professionnels délivrant des soins de qualité est un déterminant majeur de l'accès aux soins pour l'ensemble des assurés.

La démographie médicale et la tendance au regroupement des professionnels induisent une modification structurelle de l'implantation de l'offre de soins. Ces évolutions doivent être prises en compte et la convention médicale doit apporter des réponses adaptées et évolutives pour garantir, en coordination avec les pouvoirs publics, l'accessibilité, la continuité et la permanence des soins sur l'ensemble du territoire national.

Indépendamment de l'accessibilité géographique à des soins de qualité, l'accessibilité financière est une préoccupation partagée par les parties conventionnelles. Les parties entendent promouvoir à cet effet la dispense d'avance des frais pour les assurés qui en ont le plus besoin, pour les soins les plus coûteux et pour les actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins.

Au-delà du tiers payant, l'accessibilité financière aux soins est déterminée par le reste à charge que les assurés supportent au-delà du remboursement de l'assurance maladie obligatoire.

L'accroissement des honoraires au-delà des tarifs opposables, facturés par les praticiens du secteur à honoraires différents ( secteur II ), impose des réponses structurelles de manière à garantir l'accès aux soins dans le cadre d'une médecine libérale mais aussi sociale.

Les parties conventionnelles conviennent donc de mettre en place, dans cet objectif, le contrat d'accès aux soins pour une période de trois ans.

Sous-titre 1er

Améliorer la répartition de l'offre de soins sur le territoire

La répartition inégalitaire des professionnels de santé sur le territoire pose d'ores et déjà des problèmes d'accès aux soins, dans les zones très sous-dotées voire sous-dotées. Elle se traduit, pour les médecins installés dans ces zones, par une forte activité et une sollicitation importante pour assurer la continuité et la permanence des soins.

Les partenaires conventionnels souhaitent réaffirmer leur volonté de mettre en place une politique structurante visant à privilégier l'implantation des médecins libéraux dans ces zones et à favoriser le maintien de l'activité des médecins qui y sont d'ores et déjà installés.

Cet engagement s'est traduit par la signature de l'avenant 20 à la Convention médicale de 2005. Au regard des résultats obtenus et compte tenu des futures zones de mise en œuvre des mesures incitatives qui vont être définies dans les schémas régionaux d'organisation des soins, les partenaires conventionnels souhaitent faire évoluer cet engagement en adoptant de nouvelles mesures destinées à favoriser l'installation, l'exercice et le remplacement dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits.

En premier lieu, dans l'attente de la publication des décisions des directeurs des agences régionales de santé visées au II de l'article 4 de la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 et arrêtant les nouveaux zonages mentionnés à l'article L. 1434-7 du code de la santé publique ou de l'adoption des nouveaux schémas régionaux d'organisation des soins, les dispositions de l'avenant 20 à la convention de 2005 sont reconduites sur la base du zonage réalisé par les missions régionales de santé en 2005 (cf. annexe III).

Dès l'arrêté, par le directeur général de l'ARS, des zones mentionnées au cinquième alinéa de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique relatives aux mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, une nouvelle option démographie, définie à l'article 1er de la présente convention et destinée aux médecins exerçant de façon regroupée ou dans le cadre de pôles de santé, est mise en place.

Enfin, les partenaires conventionnels décident de proposer dès la publication des zones susmentionnées aux professionnels de santé n'exerçant pas dans ces zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits et qui souhaitent consacrer une partie de leur temps médical pour prêter main forte à leurs confrères d'opter pour un cadre innovant : l'option santé solidarité territoriale.

Par ailleurs, ils s'engagent à élaborer, dans le cadre d'avenants à la présente convention, des contrats types ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins tels que prévus à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique.

Article 1er

Mesures en faveur de l'amélioration de la répartition des professionnels de santé sur le territoire

Article 1er.1

Objet et champ de l'option démographie

Médecins concernés

L'option est proposée aux médecins libéraux conventionnés exerçant au sein d'un groupe ou d'un pôle de santé, dans le secteur à honoraires opposables ou dans le secteur à honoraires différents et ayant adhéré au contrat d'accès aux soins tel que défini aux articles 36 et suivants de la convention ou acceptant d'appliquer exclusivement les tarifs opposables pour les patients situés en zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, s'installant ou installés dans ces zones définies conformément au cinquième alinéa de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique.

Conditions générales d'adhésion et engagements du médecin

En adhérant à l'option, le praticien s'engage à ne pas cesser son activité, hors circonstances exceptionnelles validées par la commission paritaire régionale (CPR), ni à changer son lieu d'exercice pendant une durée de trois années consécutives à compter de la date d'adhésion. Les modalités d'adhésion de même que les conditions de résiliation notamment pour cause indépendante de la volonté du médecin sont définies en annexe IV.

Condition d'exercice en groupe ou en pôle de santé

Pour bénéficier de l'option, les médecins doivent exercer au sein d'un groupe formé entre médecins ou d'un groupe pluridisciplinaire, quelle que soit sa forme juridique, ou dans le cadre d'un pôle de santé tel que défini à l'article L. 6323-4 du code de la santé publique . Ils transmettent à leur caisse de rattachement les documents attestant de leur participation à un groupe ou à un pôle de santé.

Les médecins ayant un exercice isolé et qui ne participent pas à un pôle de santé ne sont pas éligibles à cette option.

Condition d'activité

Pour adhérer, le médecin doit justifier d'une activité réalisée au 2/3 auprès de patients résidant dans la zone concernée et être installé dans ladite zone ou à proximité immédiate.

Dans le cas où le médecin est installé dans une zone mentionnée au cinquième alinéa de l'article L. 1434-7 précité dont l'unité territoriale, au sens de l'Institut national de la statistiques et des études économiques, est inférieure au bassin de vie, il doit justifier d'une activité réalisée au 2/3 auprès de patients résidant dans le bassin de vie comprenant cette zone.

Engagement sur la continuité et la permanence des soins

En contrepartie des aides qui lui sont allouées, et dans l'objectif d'améliorer l'accès aux soins pour la population de la zone, le professionnel adhérent s'engage à :

- faire appel à des remplaçants ou s'organiser avec un autre praticien du groupe ou du pôle de santé, pour répondre aux besoins de soins de la patientèle ;
- permettre la réalisation de vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes ou d'auxiliaires médicaux ;
- participer à la permanence des soins dans le cadre de l'organisation régionale, conformément aux textes réglementaires.

Article 1er.2

Avantages conférés par l'adhésion à l'option

Les médecins adhérant à l'option démographie bénéficient en contrepartie d'une aide à l'investissement et d'une aide à l'activité, dans les conditions définies en annexe IV à la présente convention.

Article 2

Mesures relatives à l'apport complémentaire de temps médical dans les zones sous-dotées en offre de soins

L'une des principales contraintes signalées par les professionnels de santé exerçant en zones rurales, de montagne ou urbaines déficitaires en offre de soins est, outre la permanence et la continuité des soins, la difficulté de se faire remplacer.

L'un des objectifs de l'option démographie susmentionnée consiste à permettre aux praticiens concernés de dégager des moyens complémentaires en locaux ou en honoraires pour favoriser l'intervention de leurs remplaçants.

Une autre possibilité vise à encourager les médecins n'exerçant pas dans une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, à dégager une partie de leur temps médical pour prêter main forte à leurs confrères.

Les partenaires conventionnels conviennent donc de mettre en place l'option santé solidarité territoriale.

Article 2.1

Objet et champ de l'option santé solidarité territoriale

Les partenaires conventionnels, conscients de la nécessité d'intervenir dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, conviennent d'inciter les médecins à la solidarité géographique par la mise en place d'une nouvelle option conventionnelle.

A cet effet, ils s'accordent pour adopter un nouveau dispositif dans la continuité de l'option visée à l'article 1er en proposant aux médecins volontaires de souscrire à une nouvelle option conventionnelle sur la base du formulaire joint en annexe VIII.

Médecins concernés

L'option est proposée aux médecins libéraux conventionnés exerçant dans le secteur à honoraires opposables ou dans le secteur à honoraires différents et ayant adhéré au contrat d'accès aux soins tel que défini aux articles 36 et suivants de la convention ou acceptant d'appliquer exclusivement les tarifs opposables dans le cadre de cette activité spécifique et n'exerçant pas dans une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits et souhaitant y assurer des consultations.

Conditions générales d'adhésion et engagements du médecin

En adhérant à l'option le médecin s'engage à exercer au minimum 28 jours par an dans une des zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits. La durée de l'engagement du médecin à cette option est de trois ans à compter de sa date d'adhésion.

Les modalités d'adhésion de même que les conditions de résiliation notamment pour cause indépendante de la volonté du médecin sont définies en annexe VII.

Article 2.2

Avantages conférés par l'adhésion à l'option

Les médecins adhérant à la présente option bénéficient d'une rémunération complémentaire et d'une prise en charge des frais de déplacement définies en annexe VII de la présente convention.

Article 3

Suivi et évaluation de la mise en place de l'option démographie et de l'option santé solidarité territoriale

Les parties signataires conviennent de suivre l'application de ces deux options pendant toute leur durée dans le cadre des instances paritaires. Elles souhaitent en évaluer la portée en termes de maintien et d'amélioration de l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits par l'élaboration de bilans annuels.

Elles conviennent de mettre en place un groupe de travail pour mesurer l'effet des aides dans les zones périurbaines sensibles, notamment sur le recours au médecin traitant et au médecin correspondant, et envisager les mesures nécessaires.

Au regard des résultats de ces évaluations annuelles, un bilan général sera réalisé au second semestre 2013. Celui-ci permettra aux partenaires conventionnels de décider d'éventuelles mesures d'ajustement du dispositif, si les effets des deux options s'avéraient insuffisants. Ces mesures de régulation complémentaires pourront, le cas échéant, concerner les zones médicalement très sur dotées.

Sous-titre 2

Garantir la permanence des soins

L'accès aux soins doit aussi être garanti aux assurés indépendamment des heures ouvrables ou lors des jours non travaillés, à la fois en ville mais aussi en établissements de santé, pour les besoins de soins définis par les pouvoirs publics dans le cadre de la permanence des soins organisée règlementairement au plan régional.

Article 4

La transition vers le nouveau dispositif de permanence des soins

Suite à la parution de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, la compétence d'organisation de la permanence des soins a été transférée vers les agences régionales de santé (ARS).

Dans l'attente de l'entrée en vigueur des nouveaux dispositifs issus de la loi HPST, les dispositions conventionnelles relatives à l'organisation et au financement de la permanence des soins issues de la convention médicale de 2005 sont reconduites dans les conditions définies aux annexes X et XI.

Dès la publication par les directeurs généraux des ARS des cahiers des charges de la permanence des soins ambulatoires et des textes afférents à la permanence des soins en établissements de santé privés, les nouveaux dispositifs sont mis en œuvre. Ainsi, les dispositions correspondantes définies aux annexes X et XI cessent de produire leurs effets.

Dans le cadre du futur dispositif, les caisses continuent d'assurer le paiement des forfaits de régulation et d'astreintes dont le montant est déterminé dans les cahiers des charges régionaux visés supra pour la permanence des soins ambulatoire et le paiement des forfaits de garde et d'astreinte définis réglementairement pour la permanence des soins en établissements de santé privés, ainsi que le paiement des actes nomenclaturés effectués.

Article 4.1

Les majorations d'actes spécifiques

Les partenaires conventionnels définissent les majorations d'actes spécifiques applicables aux actes réalisés par les médecins libéraux dans le cadre du dispositif régulé de permanence des soins ambulatoires.

Ainsi, lorsque le médecin mentionné sur le tableau de permanence des soins ou appartenant à une association de permanence des soins, et inscrit sur le tableau tenu par le conseil départemental de l'Ordre des médecins, intervient à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d'appel de l'association de permanence des soins, il bénéficie de majorations spécifiques.

Le montant de ces majorations est distinct selon que le médecin de permanence reçoit le patient à son cabinet ou qu'il effectue une visite à domicile justifiée. Le montant de ces majorations est défini à l'annexe XII.

Les assurés bénéficient, à l'occasion des actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins régulée, d'une dispense d'avance des frais dans les conditions définies à l'article 7.

Sous-titre 3

Développer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux

Pour les assurés dont les revenus sont les plus modestes ou pour ceux qui sont confrontés, du fait de leur état de santé, à des dépenses de soins importantes, éviter de faire l'avance des frais de santé, même pour un délai qui a été fortement réduit grâce au déploiement de la carte d'assurance maladie dite carte vitale, favorise l'accès aux soins.

C'est pourquoi les parties conventionnelles entendent promouvoir à cet effet le tiers payant social pour les assurés qui en ont le plus besoin, pour les soins les plus coûteux et pour les actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins.

La présente convention conforte donc cette possibilité, au-delà des cas particuliers pour lesquels le législateur a rendu obligatoire le régime du tiers payant (couverture médicale universelle complémentaire, accidents du travail, etc.).

Le tiers payant est de droit pour les bénéficiaires de la couverture médicale universelle complémentaire (CMU-C). Le montant restant à charge du fait de la modulation du ticket modérateur en raison du non-respect du parcours de soins ne peut être retenu sur les honoraires du professionnel qui respecte les tarifs opposables.

Au-delà des cas particuliers définis ci-après, et notamment du tiers payant social au profit des bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), les parties conventionnelles conviennent de permettre ponctuellement, pour les patients qui le nécessiteraient, la dispense d'avance de frais selon l'appréciation du médecin traitant.

Article 5

Le tiers payant social pour les bénéficiaires de l'ACS

Les personnes et leurs ayants droit exonérés ou non du ticket modérateur pouvant prétendre au dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) défini à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale sont dispensés de l'avance des frais pour les soins réalisés dans le cadre du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant, le ou les médecins correspondants et les médecins en accès spécifique.

Cette procédure dite de tiers payant social contribue à l'amélioration de l'accès aux soins et à la lutte contre les inégalités en permettant aux assurés qui rencontrent des difficultés financières de bénéficier de la dispense d'avance de frais.

Les assurés bénéficiaires de ce dispositif d'aide se voient remettre par l'organisme d'assurance maladie dont ils dépendent une attestation de tiers payant social.
La dispense d'avance des frais est donc accordée systématiquement par le médecin, dans le cadre du parcours de soins, aux bénéficiaires de l'ACS soit sur présentation de l'attestation de tiers payant social, soit sur la base de l'information mise à disposition via les téléservices de l'assurance maladie.

Cette dispense d'avance de frais est réalisée sur la part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d'assurance maladie obligatoire.

Les partenaires conventionnels constatent qu'actuellement dans 74 % des cas, les assurés bénéficiaires de l'ACS se voient offrir la dispense d'avance des frais par leur médecin traitant. L'assurance maladie s'engage à informer l'ensemble des médecins, et tout particulièrement les médecins traitants, des droits à la dispense d'avance des frais pour les bénéficiaires de l'ACS.

Les commissions paritaires locales sont tenues régulièrement informées de la progression du taux de tiers payant.

Article 6

Le tiers payant pour certains actes et cœfficients visés

Les médecins amenés à facturer les actes suivants particulièrement coûteux pratiquent la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux.

La dispense d'avance des frais s'applique aux actes de spécialités dont le cœfficient ou le tarif est égal ou supérieur à celui visé à l'article R. 322-8 du code de la sécurité sociale.

Cette exigence de seuil est supprimée pour les malades exonérés du ticket modérateur ou assimilés.

Les médecins amenés à pratiquer l'acte de lecture différée de photographie du fond d'œil évoqué à l'article 18-2 et à l'annexe XXVII de la présente convention pratiquent également la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux sur la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Dans le cadre de la mise en place de la prévention bucco-dentaire à destination des femmes enceintes à partir du quatrième mois de grossesse, les partenaires conventionnels s'entendent pour promouvoir la dispense d'avance des frais pour cette catégorie de population dont l'état de santé bucco-dentaire est rendu particulièrement fragile durant cette période. Ainsi, les femmes enceintes bénéficient de la dispense d'avance des frais pour la réalisation de l'examen de prévention bucco-dentaire tel que prévu à l'article 14.2 et à l'annexe XV de la présente convention.

Article 7

Le tiers payant dans le cadre de la permanence des soins

Dans le cadre d'une intervention du médecin d'astreinte suite à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d'appel de l'association de permanence des soins, le patient bénéficie de plein droit d'une dispense d'avance de frais.

Cette dispense d'avance de frais est réalisée sur la part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d'assurance maladie obligatoire.

Article 8

La dispense d'avance des frais pour les patients ayant choisi le médecin référent comme médecin traitant

Les assurés qui avaient choisi leur médecin référent comme médecin traitant et leurs ayants droit, continuent de bénéficier de la dispense d'avance des frais.

Article 9

Accords locaux spécifiques sur la dispense d'avance des frais

Des accords locaux peuvent être conclus entre les caisses et les organisations syndicales signataires de la convention pour ouvrir la procédure de dispense d'avance des frais à des cas non inscrits dans la convention et pour lesquels la mise en place d'une telle mesure pourrait être un facteur d'amélioration significative de l'accès aux soins.
Les projets d'accords sont examinés en commission paritaire locale et sont ensuite soumis pour avis conforme à la commission paritaire nationale.

Article 10

Expérimentations

La procédure de dispense d'avance des frais et le respect des tarifs définis dans la présente convention s'appliquent au bénéfice des assurés sociaux qui entrent dans le cadre des expérimentations agréées définies à l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale , lorsque celles-ci le prévoient et dans les conditions qu'elles déterminent.

Article 11

La dispense d'avance des frais pour la délivrance des médicaments et certains dispositifs médicaux effectuée par les médecins propharmaciens

Afin de pallier l'absence d'officine dans certaines communes, l'article L. 4211-3 du code de la santé publique précise que les médecins qualifiés de propharmaciens peuvent être autorisés par l'agence régionale de santé à délivrer aux personnes auxquelles ils donnent leurs soins, les médicaments et certains dispositifs médicaux, dont la liste est fixée par arrêté, nécessaires à la poursuite du traitement qu'ils ont prescrit.

Les médecins ainsi habilités et régis par la présente convention peuvent adhérer à des conventions locales leur permettant de pratiquer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux pour la seule part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d'assurance maladie obligatoire signataires.
Ces conventions locales sont conformes à une convention type approuvée en conseil d'administration de la CNAMTS le 28 novembre 2000.

Sous-titre 4

Maîtriser les dépassements d'honoraires pour un meilleur accès aux soins

Pour les soins spécialisés, l'existence d'importants dépassements d'honoraires dans certaines spécialités et dans certaines zones du territoire réduit l'accès aux soins, notamment pour les patients dont les revenus sont les plus modestes et ceux qui ne disposent pas d'une couverture complémentaire prenant en charge ces dépassements ou de manière très limitée.

Pour ces patients, l'augmentation du nombre de praticiens de secteur II dans certaines spécialités pose d'indéniables difficultés d'accès aux soins, compte tenu de l'importance des restes à charge.

La maîtrise et la lisibilité des tarifs, ainsi que la prise en charge coordonnée des soins par l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire apparaissent nécessaires pour garantir un meilleur accès aux soins.

Les partenaires conventionnels s'accordent pour mettre en place un contrat d'accès aux soins visant à améliorer l'accès aux soins des patients, notamment ceux dont les revenus sont les plus modestes, en développant l'activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l'assurance maladie. Les modalités de mise en œuvre de ce contrat d'accès aux soins sont définies au sous-titre 3 du titre 4 de la convention.

Sous-titre 5

Eviter les refus de soins

Tout assuré rencontrant des difficultés dans l'accès aux soins a la possibilité de saisir un conciliateur chargé d'examiner sa demande conformément à l'article L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale. Ce conciliateur peut être amené à intervenir notamment quand le patient est confronté à l'impossibilité de choisir un médecin traitant ou encore se voit imposer un délai important d'obtention de rendez-vous d'un médecin correspondant. Il a également un rôle majeur pour examiner les refus de soins dont peuvent être victimes certains patients.

A ce titre, la Haute Autorité de lutte contre les discriminations a rappelé que les refus de soins tant pour les bénéficiaires de la CMU-C que pour ceux de l'aide médicale d'état (AME) constituent une discrimination au sens de la loi ainsi qu'une violation des principes déontologiques.

Depuis 2008, de nouvelles procédures ont été mises en place par l'assurance maladie afin de mieux prendre en charge les plaintes formulées par les assurés sociaux s'estimant victimes d'un refus de soins. Ces plaintes sont traitées par les conciliateurs intervenant dans chaque caisse.

En outre, l'article L. 162-1-19 du code de la sécurité sociale issu de la loi HPST pose le principe d'une obligation pour les organismes locaux d'assurance maladie et les services médicaux de signaler à l'ordre compétent les informations concernant l'activité d'un professionnel de santé susceptibles de constituer un manquement à la déontologie. La commission paritaire locale (CPL) est informée de ces signalements.

Les partenaires conventionnels réaffirment leur volonté d'agir conjointement contre les refus de soins de la part de certains médecins. Dans ce cadre, ils examinent les plaintes formulées auprès des caisses par les patients et les actions entreprises au sein de la CPL. Cet examen au sein de l'instance paritaire permet d'étudier les raisons de ces refus de soins par les professionnels de santé et les mesures envisageables pour améliorer l'accès aux soins et de favoriser la compréhension réciproque et le respect des droits et des devoirs de chacune des parties.

TITRE 2

DÉVELOPPER LA COORDINATION DES SOINS

Les parties signataires affirment leur volonté de favoriser une meilleure coordination des soins entre les professionnels de santé et de développer des modes d'organisation plus collectifs indispensables à l'amélioration de la prise en charge des patients et à l'efficience des soins.

Elles réaffirment la nécessité, tout particulièrement pour les patients souffrant de pathologies chroniques, de favoriser le parcours de soins coordonnés entre les professionnels de santé dans la prise en charge globale des patients. Cette organisation structurée en fonction des besoins des patients est gage d'une amélioration de la qualité des soins et d'une meilleure efficience. Les patients se voient responsabilisés dans leur recours aux soins dans le respect du libre choix. Elles conviennent donc de pérenniser le dispositif du parcours de soins.

En outre, elles estiment nécessaire d'engager une dynamique pour le développement de parcours de soins plus efficients adaptés aux besoins médicaux et socio économiques des patients, et le partage d'informations médicales structurées et pertinentes.

Sous-titre 1er

Le parcours de soins

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a consacré le rôle du médecin traitant dans l'offre de soins de premier recours. Ses missions couvrent à la fois le diagnostic, le traitement, la prévention, le dépistage, mais également l'orientation des patients, selon leurs besoins, dans le système de soins, la coordination des soins et la centralisation des informations émanant des professionnels intervenant dans le cadre du parcours de soins.

Article 12

Le médecin traitant

Le médecin traitant favorise la coordination avec les autres professionnels et services participant aux soins de ses patients. Son intervention contribue à la continuité ainsi qu'à la qualité des soins et des services apportés à la population.

Par ses fonctions de conseil et d'orientation, le médecin traitant participe activement à la bonne utilisation du système de soins par ses patients avec le souci de délivrer des soins de qualité à la collectivité, à des coûts maîtrisés.

Article 12.1

Les missions du médecin traitant

Le médecin traitant :

- assure le premier niveau de recours aux soins ;
- contribue à l'offre de soins ambulatoire ;
- participe à la prévention, au dépistage, au diagnostic, au traitement et au suivi des maladies ainsi qu'à l'éducation pour la santé de ses patients ;
- oriente le patient dans le parcours de soins coordonnés ;
- informe tout médecin correspondant des délais souhaitables de prise en charge compatibles avec l'état de santé du patient ;
- rédige le protocole de soins en tenant compte des propositions du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;
- favorise la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et veille à l'intégration de ces synthèses dans un dossier médical personnel ;
- apporte au malade toutes les informations permettant d'assurer une permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

Article 12.2

Les modalités de choix du médecin traitant

Conformément aux dispositions des articles L. 162-5-3 et D. 162-1-6 et suivants du code de la sécurité sociale , le médecin traitant peut être un médecin généraliste ou un spécialiste quelle que soit sa spécialité.

Chaque assuré de 16 ans ou plus est invité à choisir un médecin traitant. Ce choix de médecin traitant se formalise par l'établissement d'un document Déclaration de choix du médecin traitant , cosigné par l'assuré et le médecin.

La transmission s'effectue soit par voie électronique via les téléservices soit par envoi papier par l'assuré.

L'assuré peut changer à tout moment de médecin traitant.

Article 12.3

Les modalités particulières

Les partenaires conventionnels affirment leur attachement à l'application des mesures prévues aux articles L. 162-5-4 et D. 162-1-8 du code de la sécurité sociale précisant que la majoration prévue au 5° de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale n'est pas applicable pour cinq ans aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral ou par un médecin qui s'installe dans une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé de sont pas satisfaits définie par les agences régionales de santé.

Lorsque le médecin traitant est indisponible, des modalités particulières s'appliquent notamment :
En matière de remplacement :
Lorsque le médecin traitant est indisponible, le médecin qui assure pour la continuité des soins la prise en charge du patient est considéré comme médecin traitant pour l'application du parcours de soins.

En matière d'exercice en groupe :
Conformément aux dispositions de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale , tous les médecins de même spécialité exerçant au sein d'un cabinet médical peuvent être désignés indifféremment comme médecin traitant pour la patientèle du cabinet.

Article 12.4

La valorisation du rôle de médecin traitant

Les parties signataires conviennent de la nécessité de valoriser la fonction de médecin traitant dans toute la dimension de son exercice médical centré sur le service rendu au patient, à la patientèle et à la santé publique.

C'est pourquoi elles décident de faire évoluer la rémunération des médecins traitants de manière à mieux valoriser les missions spécifiques de ce dernier dans le domaine de la prévention, du suivi en population des pathologies chroniques et, plus généralement, de la santé publique.

La mission de suivi et la coordination des soins des patients souffrant d'affection de longue durée s'étaient traduites, dans le cadre de la convention du 12 février 2005, par la mise en place d'une rémunération complémentaire au paiement à l'acte.

La présente convention permet, au-delà, de valoriser l'engagement des médecins traitants dans la coordination des soins, la prévention des pathologies chroniques et leur suivi, ainsi que de favoriser l'efficience des prescriptions.

Elle favorise l'informatisation des cabinets et valorise la synthèse du dossier médical par le médecin traitant.

Article 12.4.1

Synthèse du dossier médical

Le médecin traitant s'assure de la coordination dans la prise en charge avec les autres professionnels de santé de ses patients. Dans ce cadre, il tient à jour, pour chacun des patients qui l'ont choisi, le dossier médical qu'il enrichit, en tant que de besoin, des données cliniques et paracliniques (examen de biologie, radiologie, etc.).

Il est en mesure à partir de ce dossier d'établir une fiche de synthèse médicale reprenant le projet thérapeutique incluant le calendrier de suivi et les échanges avec les autres professionnels de santé pour avis ou suivi coordonné.

Cette fonction du médecin traitant fait l'objet d'une rémunération forfaitaire proportionnelle au nombre de patients qui ont choisi le médecin comme médecin traitant, dans les conditions qui sont précisées à l'article 26.

Article 12.4.2

Missions de santé publique

Le rôle spécifique du médecin traitant dans le domaine de la santé publique fait l'objet d'une valorisation plus globale dans le cadre de la mise en place du nouveau mode rémunération lié au nombre des patients ayant choisi ce professionnel comme médecin traitant et à l'atteinte d'objectifs de santé publique.

Ce nouveau mode est décliné au titre 3 de la présente convention.

Il a pour objectif de valoriser l'atteinte d'objectifs de santé publique sur l'ensemble de la patientèle des médecins traitants, notamment dans le domaine des vaccinations recommandées par les autorités sanitaires, des dépistages des cancers, de la prévention et de la prise en charge des pathologies cardiovasculaires, ainsi que de l'optimisation des prescriptions.

Article 12.4.3

Programmes d'accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques

Le médecin traitant est un acteur clé du développement des programmes d'accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques.

A ce titre, il est associé, dès l'entrée des patients qui le souhaitent dans ces programmes, et favorise l'adaptation des programmes par l'intermédiaire du questionnaire médical qu'il remet au médecin conseil de l'assurance maladie.

Il est tenu régulièrement informé des actions engagées dans le cadre des programmes d'accompagnement visés à l'article 18 et assure le suivi des informations transmises dans ce cadre. Il participe à l'évaluation périodique des programmes.

Il perçoit, pour les fonctions exercées au titre du présent article, une rémunération forfaitaire pour les patients concernés, dans les conditions définies à l'article 18.

Article 12.4.4

Suivi des patients souffrant d'affections de longue durée

Le médecin traitant rédige pour son patient, et conjointement avec le médecin conseil, le protocole de soins initial pour permettre la demande d'ouverture du droit conformément aux dispositions de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Le médecin traitant prend en considération dans ce cadre, l'état de santé du patient et les données acquises de la science, notamment les avancées thérapeutiques, et il s'appuie, le cas échéant, sur les recommandations établies par la Haute Autorité de santé. A tout moment, le médecin traitant peut, sur son initiative, actualiser ce protocole de soins en raison de l'évolution de l'état du malade ou des avancées thérapeutiques.
Le médecin traitant régi par la présente convention bénéficie donc d'une rémunération spécifique pour ceux de ses patients en ALD qui l'ont choisi comme médecin traitant dans les conditions définies à l'annexe XIII de la présente convention.

Le médecin traitant bénéficie de la même rémunération spécifique pour le suivi de ses patients qui ne relèvent plus d'une ALD mais qui se trouvent dans une situation clinique répondant aux dispositions de l'article L. 322-3 (10°) du code de la sécurité sociale.

Article 12.4.5

Suivi des patients hors ALD

Le médecin traitant assurant la prise en charge de patients ne bénéficiant pas d'une exonération du ticket modérateur reçoit une rémunération forfaitaire annuelle intitulée forfait médecin traitant pour contribuer à l'amélioration de la prévention et du suivi de ces patients, en lien avec l'élaboration du volet médical de synthèse. Cette rémunération ne peut être perçue que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et par les praticiens ayant adhéré au contrat d'accès aux soins. Cette rémunération est mise en place au 1er juillet 2013 pour les patients ne bénéficiant pas d'une exonération du ticket modérateur, compte tenu de l'engagement financier de l'UNOCAM.

Article 13

Le médecin correspondant

Intervenant en coordination avec le médecin traitant, le médecin correspondant garantit le niveau de second recours aux soins et l'accès aux soins les plus spécialisés.

Article 13.1

Les missions du médecin correspondant

Le médecin correspondant a notamment pour mission de :

- répondre aux sollicitations du médecin traitant et recevoir les patients adressés dans des délais compatibles avec leur état de santé, sans discrimination dans la prise de rendez-vous ; il s'engage à tenir compte des informations médicales relatives au délai de prise en charge transmises par le médecin traitant en application de l'article 12.1 ;
- contribuer, dans son champ de compétence, à la protocolisation des soins pour les malades en affections de longue durée en relation avec le médecin traitant ;
- tenir informé, avec l'accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmettre, dans les délais raisonnables, nécessaires à la continuité des soins et compatibles avec la situation médicale du patient, tous les éléments objectifs se rapportant aux séquences de soins sur lesquelles il intervient : résultats d'examens complémentaires, comptes rendus opératoires, comptes rendus d'hospitalisation, constatations, conclusions et éventuelles prescriptions.

Article 13.2

La valorisation du rôle de médecin correspondant

Avis ponctuel de consultant

Conformément à l'article 18 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), l'avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant.

Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.

L'avis ponctuel de consultant est facturé dans les conditions définies à l'article 18 des dispositions générales de la NGAP.

Majoration de coordination

Lorsque le médecin correspondant, adhérant à la présente convention et appliquant les tarifs opposables, reçoit le patient pour des soins itératifs et procède à un retour d'informations au médecin traitant, il bénéficie d'une majoration de coordination applicable à la consultation.

Cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c'est-à-dire lorsque le patient est adressé par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant.

Lorsqu'à l'occasion d'une consultation auprès d'un bénéficiaire de la CMU complémentaire ou d'un patient disposant d'une attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), le médecin correspondant, indépendamment de son secteur d'exercice, a facturé une majoration de coordination et qu'il est constaté que l'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l'organisme d'assurance maladie au praticien dans le cadre de la dispense d'avance des frais.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, ces majorations ne peuvent être cotées que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables, par les praticiens ayant adhéré au contrat d'accès aux soins défini aux articles 36 et suivants de la convention et par les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit permanent à dépassement lorsqu'ils pratiquent les tarifs opposables pour les patients bénéficiaires de la CMU complémentaire et pour les patients disposant d'une attestation de droit à l'ACS.

La majoration de coordination ne peut pas se cumuler avec la facturation d'un dépassement autorisé (DA) prévu à l'article 42.2 de la présente convention.

Les valeurs de la majoration de coordination et des majorations dédiées sont définies en annexe XIV.

Article 14

L'accès spécifique

Article 14.1

Champ de l'accès spécifique

Les médecins relevant de certaines spécialités et pour des actes précisés (soins de première intention) peuvent être consultés sans consultation préalable du médecin traitant tout en restant dans le parcours de soins et être rémunérés comme tels.

Ces médecins veillent en conséquence à tenir informé, avec l'accord du patient, le médecin traitant de leurs constatations et lui transmettre, dans les délais raisonnables, nécessaires à la continuité des soins et compatibles avec la situation médicale du patient, les éléments objectifs utiles à la prise en charge du médecin traitant.

Article 14.2

Les conditions de l'accès spécifique du médecin spécialiste

Les gynécologues

Pour la gynécologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont :

- les examens cliniques gynécologiques périodiques, comprenant les actes de dépistage ;
- la prescription et le suivi d'une contraception conformément aux référentiels scientifiques élaborés par la Haute Autorité de santé ;
- le suivi des grossesses ;
- l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse.

Les ophtalmologues

Pour l'ophtalmologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont :

- les troubles de la réfraction oculaire (prescription et renouvellement de verres correcteurs) ;
- les actes de dépistage et de suivi du glaucome.

Les stomatologues

Pour la stomatologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont les soins bucco-dentaires (actes thérapeutiques et radiographiques) incluant :

- les soins de prévention bucco-dentaire ;
- les soins conservateurs : obturations dentaires définitives, soins d'hygiène bucco-dentaire ;
- les soins chirurgicaux : extractions dentaires, lésions osseuses restant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et lésions gingivales ;
- les soins de prothèse dentaire ;
- les traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale.
Les autres actes dispensés par le stomatologue sont intégrés dans le parcours de soins coordonnés, lorsque le patient est adressé par son médecin traitant ou son chirurgien-dentiste et que le stomatologue procède à un retour d'informations au médecin traitant.

Les règles du parcours de soins coordonnés ne s'appliquent pas aux actes de radiodiagnostic portant sur la tête et la bouche qui sont effectués par le radiologue lorsqu'ils sont demandés par le stomatologue ou le chirurgien-dentiste.

Les partenaires conventionnels conscients de l'importance des actions de prévention et d'éducation sanitaire pour l'amélioration de la santé bucco-dentaire, et afin de poursuivre une politique préventive active et nécessaire pour les jeunes, confirment la participation des médecins stomatologues au dispositif de prévention bucco-dentaire pour les patients âgées de 6 à 18 ans ils souhaitent étendre cette action de prévention bucco-dentaire au profit des femmes enceintes à partir du quatrième mois de grossesse.

Les modalités de participation des médecins stomatologues au dispositif de prévention bucco-dentaire pour les patients âgés de 6 à 18 ans et pour les femmes enceintes à partir du quatrième mois de grossesse sont définies à l'annexe XV du présent texte.

Les psychiatres et neuropsychiatres

Les soins de psychiatrie prodigués par les psychiatres et neuro-psychiatres aux patients de moins de 26 ans sont en accès spécifique.

Les soins de neurologie ne relèvent pas de l'accès spécifique.

Le médecin spécialiste est tenu aux mêmes engagements en termes de coordination que le médecin correspondant. Il apprécie la nécessité de conseiller à son patient de consulter son médecin traitant.

Article 15

Le fonctionnement du parcours de soins coordonnés

Article 15.1

Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés

Sont définies ci-après les règles générales applicables au parcours de soins.

Médecin traitant vers médecin correspondant pour demande d'avis ponctuel

Le médecin correspondant a un rôle de consultant, selon des modalités définies à l'article 13 du présent texte.

A ce titre, il ne donne pas de soins continus à ce patient et laisse au médecin traitant la charge de surveiller le suivi de ses prescriptions.

Médecin traitant vers médecin correspondant pour soins itératifs

Ces soins sont pratiqués selon :

- un plan de soins prédéfini en termes de contenu et de périodicité entre le médecin traitant et le médecin correspondant ;
- ou selon un protocole d'affection de longue durée.

Le patient accède aux médecins correspondants sans passage par le médecin traitant. Dans ce cadre, le médecin correspondant procède régulièrement à un retour d'informations vers le médecin traitant de son patient.

Médecin traitant vers médecin correspondant avec nécessité d'une séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants

Cette séquence de soins est réalisée en concertation avec le médecin traitant. Le patient est alors orienté vers les médecins correspondants sans passage par le médecin traitant.

Médecin traitant vers médecin correspondant généraliste

Le médecin traitant peut conseiller une séquence de soins à son patient nécessitant l'intervention ponctuelle ou itérative (plan de soins) d'un médecin généraliste.

Article 15.2

Les cas d'urgence et d'éloignement

Le praticien adhérant à la présente convention exerçant en secteur à honoraires opposables ou par les praticiens ayant adhéré au contrat d'accès aux soins défini aux articles 36 et suivants de la convention et intervenant hors parcours de soins pour une urgence médicalement justifiée doit respecter les tarifs opposables. Il continue à bénéficier par ailleurs des majorations d'urgence prévues par la NGAP.

La cotation d'une majoration d'urgence, d'une majoration liée à la permanence des soins ou d'une majoration pour consultation/intervention le soir ou le week-end exclut la possibilité de coter la majoration de coordination.

En cas de consultation par un assuré éloigné de sa résidence habituelle et donc de son médecin traitant désigné, le praticien régi par la présente convention et appliquant les tarifs opposables ou par les praticiens ayant adhéré au contrat d'accès aux soins défini aux articles 36 et suivants de la convention peut, sous réserve de procéder à un retour d'informations au médecin traitant, appliquer à la consultation la majoration de coordination définie supra.

Sous-titre 2

Un parcours de soins mieux coordonné dans le cadre d'un exercice coopératif

Les parties signataires considèrent que l'amélioration de la prise en charge des patients suppose une meilleure coordination des soins entre les professionnels intervenants.

Article 16

Accompagnement du développement des modes d'exercice pluriprofessionnel

La coordination revêt plusieurs formes selon qu'il s'agit d'une coordination au décours d'une hospitalisation ou d'une coordination au long cours autour d'un patient atteint d'une pathologie chronique, en situation de maintien à domicile ou encore en situation de perte d'autonomie.

Dans toutes ces situations, deux missions peuvent être mise en évidence : d'une part, la fonction de synthèse médicale et de prise de décision sur les orientations et les changements de prise en charge, assurées par le médecin traitant ; d'autre part, l'accompagnement médico-social de la personne et des aidants familiaux, à la fois soignant et social, qui garantit la vigilance et la circulation de l'information, ainsi que l'aide pour les démarches administratives. Cet accompagnement peut être assuré selon le type et le niveau de besoin, par différents professionnels de santé ou encore par une structure pluri professionnelle.

Dès lors, les parties signataires souhaitent accompagner la mise en place d'organisations nouvelles garantissant la cohérence des interventions des différents acteurs dans le respect du libre choix du patient.

Toutefois, préalablement à la mise en place de ces mesures, elles souhaitent attendre les résultats de l'évaluation des expérimentations sur les nouveaux modes de rémunération menées sur la base de l'article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007. Elles s'accordent également sur la nécessité de s'articuler avec les protocoles de coopération issus des articles L. 4011-1 et suivants du code de la santé publique.

Les partenaires conventionnels s'engagent à conclure un avenant à la présente convention à l'issue des expérimentations visées supra relatif à la définition d'un dispositif favorisant l'exercice pluriprofessionnel.

Article 17

Elaboration de contrats types sur l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins

Les partenaires conventionnels estiment que les contrats prévus à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique visant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins et pouvant être conclus entre les professionnels et les agences régionales de santé peuvent constituer un vecteur pour la mise en place d'engagements sur la coordination.

Dans ce cadre et comme l'a prévu le législateur, elles s'engagent à proposer dans le cadre d'avenants à la présente convention, des contrats types nationaux sur la base desquels ces contrats régionaux seront conclus.

Sous-titre 3

Développement de nouveaux modes de prise en charge des patients

Les parties signataires constatent que le développement de nouveaux modes de prise en charge des patients est devenu une nécessité du fait de l'évolution de l'organisation des soins ambulatoires et des besoins des patients.

Elles sont conscientes de la nécessité d'améliorer la qualité de prise en charge des patients par un suivi adapté à domicile et une meilleure coordination de l'ensemble des professionnels de santé et des prises en charge autour du patient.

Elles s'accordent pour mettre en place des dispositifs, en coordination avec les différents acteurs concernés aussi bien dans le secteur ambulatoire qu'hospitalier ou médico-social, favorisant et améliorant le maintien ou le retour à domicile des patients, en particulier pour les sorties d'hospitalisation. Ces dispositifs portent notamment sur :
- les sorties d'hospitalisations pour des pathologies programmées ;
- l'accompagnement et le suivi à domicile de certaines pathologies pour éviter les hospitalisations.

Elles conviennent de s'appuyer également sur les nouveaux outils disponibles dans le cadre du déploiement de la télémédecine.

La diminution des durées de séjours constatée depuis plusieurs années nécessite d'accompagner les patients à leur retour à domicile par une surveillance appropriée.
Pour assurer efficacement la continuité des soins en ville, les besoins du patient nécessitent d'être anticipés et organisés très en amont de sa sortie de l'établissement en concertation avec le médecin traitant, de manière à accroître l'efficience et la fluidité du parcours.

Dans un objectif de complémentarité des différents acteurs intervenant dans la prise en charge des patients, les partenaires conventionnels s'engagent dans la mise en œuvre d'un nouveau service d'accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés.

Ce service doit permettre de renforcer le suivi des patients en sortie d'hospitalisation en leur offrant un accompagnement adapté, par des professionnels libéraux, dont la coordination est favorisée par le médecin traitant, réservant ainsi les structures hospitalières aux patients les plus lourds.

Cette démarche répond à l'attente des patients de plus en plus attentifs à préserver leur autonomie et leur qualité de vie. Elle place les professionnels de ville au cœur du dispositif et leur permet de développer une activité en cohérence avec l'évolution des besoins.

Sous-titre 4

Médecins pratiquant une expertise particulière

Les parties signataires constatent qu'un certain nombre de médecins omnipraticiens ont développé des expertises particulières induisant des modes d'exercice spécifiques.

Ils conviennent d'approfondir ensemble la connaissance de ces expertises et de ces modes d'exercice afin de mieux appréhender l'apport de ces professionnels à la prise en charge des patients.

A cet effet, elles décident de la création d'une commission paritaire qui se réunira au moins deux fois par an, afin d'envisager les actions possibles pour favoriser l'intégration de ces médecins dans le parcours de soins et assurer une formation professionnelle continue adaptée.

TITRE 3

VALORISER LA QUALITÉ DES PRATIQUES MÉDICALES ET FAVORISER L'EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS

Les professionnels de santé adhérant à la convention médicale s'engagent à délivrer des soins de qualité au profit de leurs patients. La convention médicale comporte, en conséquence, des mesures tendant à valoriser l'engagement des professionnels en faveur de la qualité des soins.

La formation professionnelle et le développement professionnel continu constituent un des leviers d'amélioration de la qualité des pratiques médicales.

L'implication des praticiens, tout particulièrement des médecins traitants, dans le développement des actions et des programmes de prévention, conformément aux objectifs prévus par la loi de santé publique, contribue également à renforcer la qualité de la prise en charge.

Les parties signataires affirment leur engagement dans l'amélioration de l'efficience des soins. Dans ce cadre, elles souhaitent poursuivre et renforcer les démarches en faveur de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé initiées en 2005.

En outre, la mise en place d'un nouveau mode de rémunération des médecins en fonction de l'atteinte d'objectifs de santé publique constitue un élément majeur de valorisation de la qualité des pratiques par le développement de la prévention, le suivi des pathologies chroniques, l'efficience et des mesures en faveur de l'organisation des cabinets médicaux.

Sur ce dernier volet, les parties signataires décident d'accompagner le développement de nouveaux modes d'organisation favorisant la coordination des soins et de favoriser l'informatisation des cabinets médicaux, de manière à développer notamment les échanges sécurisés entre professionnels ainsi que le partage d'informations médicales structurées, pertinentes et sécurisées.

Sous-titre 1er

De la formation professionnelle conventionnelle au développement professionnel continu

Dans l'attente de la mise en œuvre du nouveau dispositif de développement professionnel continu (DPC) pour les médecins, visé à l'article 59 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, le dispositif de formation professionnelle conventionnelle est maintenu dans les conditions définies à l'annexe XVI.

Les campagnes de formation professionnelle conventionnelle (FPC) et d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) 2011 et 2012 sont poursuivies et gérées selon les modalités précisées dans l'annexe susmentionnée. Dans l'attente de la parution des décrets DPC, la gestion du dispositif est assurée par les instances conventionnelles de la FPC (CPN-FPC) et par l'Organisme Gestionnaire Conventionnel (OGC) préfigurant l'Agence nationale du développement professionnel continu.

Dans ce cadre, un accompagnement des médecins à la mise en œuvre de la rémunération en fonction d'objectifs de santé publique définie aux article 26 et suivants de la présente convention est mis en place.

Sous-titre 2

L'implication des médecins dans les campagnes de prévention

Les parties conventionnelles entendent maintenir et renforcer l'engagement des médecins traitants dans les programmes de prévention, en cohérence avec la politique nationale de santé (loi de santé publique, plans de santé publique) afin que les assurés sociaux puissent bénéficier d'actions de prévention tout au long de la vie.

Les programmes déjà mis en œuvre sont ainsi poursuivis :

- le dépistage des cancers (sein, colorectal) ;
- la prévention des pathologies infectieuses aiguës (vaccination antigrippale, vaccination ROR) ;
- la prévention des complications liées aux pathologies chroniques (diabète, pathologies cardiovasculaires, pathologies respiratoires) ;
- les programmes dédiés à certaines populations (dépistages néonataux dont celui de la surdité, prévention bucco-dentaire chez les enfants et les adolescents et les femmes enceintes à partir du quatrième mois de grossesse, facteurs de risque liés à la grossesse, iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées).

Les parties signataires conviennent, dans ce cadre, de décliner et d'assurer un retour d'information individuel auprès de chaque médecin traitant sur les résultats obtenus et leur pratique, afin d'améliorer l'efficience de ces actions de prévention.

Une attention particulière est apportée dans l'organisation de ces programmes de dépistage afin de veiller à la bonne implication du médecin traitant qui doit pouvoir remplir son rôle dans l'offre de soins de premier recours.

De nouveaux programmes de prévention doivent être développés pour favoriser une meilleure observance des calendriers vaccinaux et prévenir les risques liés au tabac chez la femme tout au long de la vie et particulièrement pendant la grossesse. L'action de prévention de l'obésité chez l'enfant doit être poursuivie.

L'implication du médecin dans la prévention est par ailleurs reconnue et valorisée individuellement dans le cadre de la rémunération à la performance introduite dans la présente convention.

Sous-titre 3

Les mesures en faveur de l'accompagnement des patients

Les parties signataires de la présente convention s'engagent à favoriser le développement des programmes d'accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques, dans l'objectif de prévenir les aggravations et d'améliorer la qualité de vie des patients concernés. L'objectif est, à terme, de permettre au médecin traitant qui le souhaite de proposer aux assurés, dans le cadre d'une option conventionnelle et en relation avec les spécialités et les autres professionnels de santé concernés, un programme d'accompagnement global pour la prise en charge des pathologies chroniques.

Article 18

Programme d'accompagnement des patients diabétiques

En France, plus de 3 millions de personnes sont diabétiques et 8 sur 10 sont prises en charge à 100 % au titre d'une affection de longue durée. La prévention du diabète, de ses complications et l'amélioration de la qualité de vie des malades chroniques représentent un enjeu majeur pour l'assurance maladie, à la fois sur le plan médical et économique.

Article 18-1

"Programme d'accompagnement Sophia"

Ainsi, le programme Sophia destiné aux personnes atteintes du diabète est en cours d'expérimentation depuis 2008 dans 11 départements pilotes élargis à 19 départements depuis l'automne 2010. Il a été développé en partenariat avec les professionnels de santé, les sociétés savantes et les associations de patients.

L'objectif est d'accompagner les patients qui le souhaitent, en fonction de leur état de santé et en appui du médecin traitant, pour les aider à mieux vivre avec la maladie et en prévenir les complications.

Intégré dans le plan ministériel d'amélioration de la qualité de vie des malades chroniques, le service de l'assurance maladie va être généralisé à la France entière d'ici 2013 et étendu à des pathologies cardiovasculaires et respiratoires. La démarche d'accompagnement est vouée à évoluer pour passer d'un accompagnement des patients atteints d'une pathologie donnée à un accompagnement de la personne, afin de prendre en compte l'ensemble des pathologies, facteurs de risques et complications qui influent sur sa santé.

En relation avec le médecin correspondant, le médecin traitant est un acteur clé du dispositif Sophia. Le programme Sophia s'inscrit dans le prolongement des conseils et des recommandations prodigués par le médecin traitant. A ce titre, le médecin traitant est associé à toutes les étapes de la démarche. Il est préalablement informé de l'accompagnement Sophia prévu pour ses patients. Pour chacun d'entre eux, le médecin traitant renseigne un questionnaire relatif à l'état de santé de ses patients avec l'accord de ces derniers. Ces informations contribuent à l'évaluation de l'efficacité du service. Leur confidentialité ainsi que le respect du secret médical sont garantis par l'assurance maladie.

Il relaie, auprès de ses patients éligibles au service, la présentation des bénéfices de l'accompagnement et des modalités de l'adhésion.

La rémunération du médecin traitant est forfaitaire et annuelle pour l'envoi du questionnaire médical (QM) après l'inscription d'un de ses patients au service Sophia et à hauteur d'une consultation (C). Lorsque le renouvellement du QM est sollicité par l'assurance maladie, la rémunération est également d`une consultation (C) par QM envoyé. Elle s'applique de plus aux éventuels questionnaires d'évaluation du programme.

Seuls les questionnaires médicaux totalement et valablement complétés, et signés du patient, donnent lieu à rémunération dans le programme Sophia.

Article 18-2

Dépistage de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique représente l'une des causes principales de malvoyance et de cécité évitables en France. Cette complication microvasculaire oculaire, dont la prévalence augmente avec la durée du diabète peut-être dépistée par un examen régulier du fond de l'œil. Le dépistage doit permettre une prise en charge précoce des lésions rétiniennes, afin de prévenir la déficience visuelle sévère et la cécité due à la rétinopathie.

La pratique actuelle du dépistage de la rétinopathie diabétique ne permet pas d'atteindre totalement les objectifs recommandés par la HAS.

Les parties signataires conscientes de l'importance de renforcer la prévention dans ce domaine souhaitent offrir une nouvelle modalité de dépistage de la rétinopathie diabétique par coopération entre médecins ophtalmologistes et orthoptistes. Ce type de dépistage avec lecture différée de rétinographies peut également contribuer à l'optimisation des ressources médicales consacrées aux soins ophtalmologiques.

Les modalités de cette coopération sont définies en annexe XXVII du présent texte.

Article 19

Extension des programmes d'accompagnement à d'autres pathologies (cardio-vasculaire, BPCO)

Afin de renforcer la qualité de prise en charge des pathologies lourdes, les parties signataires souhaitent renforcer la participation active des médecins aux programmes initiés par les différents régimes d'assurance maladie sur l'accompagnement des personnes souffrant de pathologies chroniques, notamment de pathologies cardiovasculaires ou neurovasculaires (facteurs de risque cardio-vasculaires, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral), ainsi que de pathologies respiratoires (asthme et broncho-pneumopathie obstructive).

Sous-titre 4

La maîtrise médicalisée des dépenses de santé

Les signataires réaffirment en premier lieu leur engagement dans la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, qui s'inscrit dans un double objectif d'amélioration des pratiques et d'optimisation des dépenses.

Article 20

Les objectifs des actions de maîtrise médicalisée

Les partenaires conventionnels conviennent d'arrêter des actions de maîtrise médicalisée en lien notamment avec les engagements sur objectifs de santé publique définis dans le cadre du nouveau mode de rémunération exposé au titre III de la présente convention.

Le développement de ces actions s'effectue autour des objectifs suivants :
- développer l'information des praticiens et des patients sur les règles de prise en charge collective, dès lors qu'elles touchent au taux de remboursement de certaines prestations ou à la fréquence de réalisation de certains actes ;
- parvenir à une inflexion significative des dépenses de remboursement de certains produits de santé et prestations, dans le cadre de l'objectif global d'économie fixé par la loi de financement de la sécurité sociale.

En s'appuyant notamment sur les outils suivants :

- les protocoles et référentiels publiés par la Haute Autorité de santé ;
- les référentiels de pratique médicale et encadrant la prise en charge élaborés par l'assurance maladie dans le cadre de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale.

Sur chacun des thèmes retenus, les engagements conventionnels répondent aux objectifs suivants :

- réduire des écarts de consommation de soins et de prestations non expliqués par l'état sanitaire des populations observées. Après correction des variations liées notamment aux caractéristiques des populations ou de l'offre, les engagements peuvent porter sur la réduction de disparités régionales inexpliquées. Ils peuvent porter également sur la réduction de surconsommations au regard de constats dans des pays comparables ;
- optimiser des pratiques de diagnostic ou de soins, notamment par le respect de recommandations et/ou de stratégies moins onéreuses à efficacité comparable ;
- renforcer le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes et prescriptions (indications remboursables, conditions de réalisation, relations avec ALD,...).

Article 21

Les modalités de fixation des objectifs

Les parties s'engagent sur des objectifs quantifiés annuels ou pluriannuels sur la base d'indicateurs de mesure répondant aux exigences de fiabilité, de reproductibilité et traduits en termes d'économies attendues. Ils permettent ainsi de situer le champ et le montant des dépenses de soins de ville que les parties conviennent de gérer de façon concertée.

Chaque année, la Commission paritaire nationale (CPN) examine les thèmes et les objectifs de maîtrise médicalisée à fixer pour l'année suivante. Ces thèmes et objectifs font l'objet chaque année d'un avenant à la présente convention.

La définition des thèmes d'engagements de maîtrise intéressant d'autres professions de santé libérales est réalisée en concertation avec les syndicats signataires de leur convention nationale.

Article 22

Le suivi des objectifs

L'atteinte des objectifs fixés dans chacun des engagements de maîtrise médicalisée ne peut s'envisager sans une implication forte des instances conventionnelles.

Chacune dans leur domaine de compétence, les commissions conventionnelles nationales, régionales et locales sont les principaux acteurs de la mise en œuvre et du suivi des engagements de maîtrise médicalisée.

Au niveau national :

La CPN arrête les thèmes des engagements. Pour chacun d'eux, elle détermine les objectifs à atteindre et propose les mesures d'accompagnement jugées nécessaires. Elle en assure le suivi de la mise en œuvre et des résultats obtenus.

La CPN peut également proposer des thèmes pour l'élaboration de référentiels de pratique médicale ou encadrant la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins tels que définis à l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale.

Au niveau régional :
La commission paritaire régionale (CPR) établit un diagnostic de la situation de la région au regard des objectifs à atteindre.

Elle assure le pilotage régional du suivi des engagements et propose toute mesure de nature à tenir les objectifs fixés à la région.

Elle coordonne les actions d'information et de communication vers les médecins et vers les assurés.

Elle tient informée la CPN des actions entreprises et, le cas échéant, des difficultés rencontrées dans la région.

Au niveau local :
Le niveau local constitue le niveau opérationnel de la maîtrise médicalisée.

La CPL définit un plan d'action adapté aux constats effectués pour le département.

Elle organise toute forme de communication collective envers les praticiens et les assurés.

Elle analyse de façon régulière les tableaux de bord de suivi des engagements et décide de toute mesure visant à permettre l'atteinte des objectifs fixés au département.
Elle s'appuie sur la formation médecins définie à l'article 74.1 pour toute mesure de caractère médical.

Article 23

L'information et la promotion des objectifs auprès des médecins libéraux

Les actions de maîtrise médicalisée menées depuis 2005 auprès des médecins libéraux ont contribué à la maîtrise relative de l'évolution des dépenses de santé.

Dans le domaine du médicament, les comparaisons internationales récentes montrent que, si la France a réduit son écart en volume de prescriptions de médicaments par rapport aux autres pays européens, elle reste encore en tête de la consommation en montant moyen par habitant, notamment du fait d'une utilisation insuffisante des médicaments génériqués dans les principales classes thérapeutiques.

Les efforts déjà menés doivent donc être poursuivis. Conformément aux dispositions de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale , les partenaires conventionnels peuvent également désormais s'appuyer sur des référentiels de pratique médicale élaborés par l'UNCAM et les caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie dans le cadre de leur mission de gestion des risques ainsi que sur des référentiels visant à encadrer la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins. Ces référentiels sont soumis à la Haute Autorité de santé.

En outre, il faut souligner que la maîtrise médicalisée figure dans les objectifs du développement professionnel continu d'un médecin, définis par l'article. L. 4133-1 du code de santé publique.

Article 24

Thèmes et objectifs de maîtrise médicalisée pour l'année 2011

Dans l'attente d'un avenant à la présente convention portant sur les thèmes et objectifs de maîtrise médicalisée pour l'année 2012, sont ici rappelés ceux retenus dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Antiagrégants plaquettaires.	25 M€
Antibiotiques	22 M€
Statines	50 M€
Anxio. - hypnotiques	7 M€
IPP	15 M€
IEC-Sartans	51 M€
Ostéoporotiques	11 M€
Anti-dépresseurs	10 M€
Antalgiques	30 M€
Anti-diabétiques	20 M€
Autres nouveaux thèmes (EPO, anti TNF...)	15 M€
TOTAL MEDICAMENTS	256 M€
PPC	10 M€
Masso-kinésithérapie	50 M€
IJ	75 M€
Transports	90 M€
ALD	40 M€
Actes	30 M€
TOTAL	551 M€

Sous-titre 5

Compléter la rémunération pour valoriser la qualité des pratiques médicales et l'efficience

Article 25

Les trois piliers de la rémunération : acte, forfait et objectifs de santé publique

Les partenaires conventionnels conviennent de la nécessité de faire évoluer les modes de rémunération afin de valoriser la qualité des pratiques et d'optimiser les dépenses de santé. La diversification des modes de rémunération des médecins constitue un objectif majeur de la présente convention médicale. Les parties signataires souhaitent évoluer vers une rémunération mixte maintenant le caractère principal du paiement des actes cliniques ou techniques mais prenant aussi en compte les missions des médecins et leurs engagements de service, ainsi que les résultats obtenus en santé publique et en termes d'efficience du système de soins.

Dans ce cadre, elles conviennent d'organiser désormais la rémunération autour de trois piliers :

- la rémunération à l'acte, principe fondateur de l'exercice libéral ; dans l'attente de la mise en place de la CCAM clinique d'ici le 31 décembre 2012, des consultations à haute valeur ajoutée de santé publique sont instituées ;
- la rémunération forfaitaire permettant de rémunérer certaines activités correspondant à l'engagement des professionnels dans des domaines comme la prise en charge ou l'accompagnement de pathologies chroniques ou la prise en compte de tâches administratives ;
- la rémunération à la performance, versée en fonction de l'atteinte d'objectifs de santé publique et d'efficience destinée à se développer pour l'ensemble des spécialités et pour l'ensemble des médecins qui le souhaitent.

La présente convention renforce les incitations à la modernisation des cabinets médicaux, à l'utilisation des télé-services et à l'optimisation de l'accueil des patients.

Elle valorise dans ce cadre l'engagement des médecins dans la télétransmission des données de facturation qui constitue un service rendu aux patients et une simplification administrative pour les assurés.

Elle permet de reconnaître la mission de synthèse de la situation médicale des patients réalisée par le médecin traitant à partir des dossiers informatisés, en diversifiant la rémunération de ces médecins traitants de façon proportionnelle au nombre des patients qui les ont choisi.

La rémunération à la performance valorise de plus l'engagement des médecins traitants dans la prévention, le suivi des pathologies chroniques et l'efficience des prescriptions.

Ces volets sont susceptibles de s'étendre aux autres spécialités concernées.

Article 26

Un nouveau partenariat en faveur de l'amélioration de la prise en charge des patients et de l'efficience des soins

La rémunération à la performance a d'ores et déjà été initiée avec les médecins traitants dans le cadre des contrats d'amélioration des pratiques individuelles conclus sur la base de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale.

Au regard des résultats encourageants de cette expérience, les partenaires conventionnels estiment qu'il est désormais possible de généraliser ce mode de rémunération complémentaire à l'ensemble des médecins, dans un cadre désormais conventionnel.

Les médecins qui adhèrent à la présente convention s'engagent, en contrepartie, à fournir à la caisse les informations complémentaires de nature déclarative qui s'avèrent nécessaires aux organismes d'assurance maladie pour calculer le montant de la rémunération sur objectifs.

Les médecins qui ne souhaitent pas bénéficier de la rémunération complémentaire ont la possibilité de notifier ce choix par lettre recommandée avec accusé de réception à la caisse au moment de leur adhésion à la convention, dans les trois mois suivant la publication au Journal officiel de la présente convention, ou les trois mois suivant leur installation pour les nouveaux installés. Dans le cadre de la mise en place des indicateurs relatifs à la pratique clinique, à la prévention, à la santé publique et à l'efficience pour les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires et pour les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie, ces derniers disposent d'un délai d'un mois suivant la publication au Journal officiel de l'avenant, ou d'un mois suivant leur installation pour les nouveaux installés, pour indiquer qu'ils ne souhaitent pas bénéficier de la rémunération complémentaire définie par ledit avenant. En cas de refus exprimé selon ces modalités, le médecin renonce à la rémunération sur objectifs de santé publique y compris du volet organisation du cabinet et la qualité de service.

Ensuite, à tout moment, le médecin ayant choisi initialement de ne pas bénéficier de ces rémunérations complémentaires peut revenir sur ce choix en s'adressant à sa caisse.
L'ensemble des médecins libéraux est concerné par les indicateurs portant sur l'organisation du cabinet et la qualité de service (cf. article 26.2).

Les autres indicateurs, relatifs à la pratique clinique, à la prévention, à la santé publique et à l'efficience concernent dans un premier temps les médecins traitants. Afin de les mesurer, des seuils minimaux d'activité sont constitués d'un nombre minimal de patients suivis, ou d'une quantité minimale de boîtes de médicaments prescrites et remboursées. Les indicateurs pour lesquels le seuil n'est pas atteint sont neutralisés.

Les autres indicateurs, relatifs à la pratique clinique, à la prévention, à la santé publique et à l'efficience concernent dans un premier temps les médecins traitants, les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires et les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie. La prise en compte de ces indicateurs pour la valorisation de l'activité est conditionnée à la capacité du médecin de tenir à jour ces données dans le dossier patient.

Pour les médecins traitants, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est la patientèle médecin traitant (MT) de l'ensemble des régimes d'assurance maladie à la date de mise en œuvre du dispositif. Elle est réévaluée chaque année à date anniversaire du début du dispositif. Pour les spécialistes en cardiologie, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est constituée des patients de l'ensemble des régimes pour lesquels au moins deux actes (à l'exclusion des actes définis à l'article 5 de l'annexe XVII à la convention nationale) ont été réalisés par ces médecins sur les 2 années civiles précédant la date de mise en œuvre du dispositif. Pour les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est constituée des patients de l'ensemble des régimes pour lesquels au moins deux actes (à l'exclusion des actes définis à l'article 6 de l'annexe XVII à la convention nationale) ont été réalisés par ces médecins sur les deux années civiles précédant la date de mise en œuvre du dispositif. Cette patientèle de référence est actualisée au début de chaque année civile. Les indicateurs sont calculés sur l'ensemble des régimes d'assurance maladie obligatoire.

Ce nouveau mode de rémunération des médecins valorisant l'activité du médecin dans la prise en charge globale du patient a vocation à s'appliquer aux médecins traitants, aux spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires et aux spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie, puis à s'étendre à toutes les spécialités par avenants à la présente convention afin de prendre en compte la spécificité de pratique des différentes spécialités cliniques et techniques et d'adapter les indicateurs susceptibles d'être retenus ainsi que les modalités de calcul.

Il est donc indispensable d'engager préalablement une expertise sur la pertinence des indicateurs et leurs modalités de calcul.

Les partenaires s'engagent à conclure des avenants dans ce cadre.

Article 26.1

La valorisation de la qualité des pratiques

Les partenaires conventionnels s'entendent pour mettre en place une rémunération à la performance valorisant la qualité des pratiques.

Les différents indicateurs retenus couvrent deux grandes dimensions de la pratique médicale :

- l'organisation du cabinet et la qualité de service ;
- la qualité de la pratique médicale.

L'organisation du cabinet et la qualité de service :

Les indicateurs portant sur l'organisation du cabinet bénéficient à l'ensemble des médecins à l'exception de l'indicateur d'élaboration et de mise à disposition d'une fiche de synthèse annuelle intégrée au dossier médical informatisé, réservé aux médecins traitants pour le suivi de leurs patients.

Pour ce dernier indicateur le nombre de points sera pondéré selon le volume de la patientèle réelle.

Les indicateurs mesurent l'utilisation des logiciels métiers professionnels pour la gestion des données du dossier médical et celle des logiciels d'aide à la prescription afin d'optimiser le suivi des patients et leur prise en charge.

La tenue d'un dossier médical actualisé pour chaque patient doit permettre de saisir les données cliniques issues de l'examen médical, des résultats d'examens paracliniques et les données thérapeutiques (traitements, allergie, contre-indications). Le dossier médical est voué à évoluer vers un dossier communiquant qui pourra à terme bénéficier d'un accès partagé afin de faciliter le travail en équipe et les échanges avec les autres professionnels.

Les indicateurs mesurent l'utilisation de l'équipement informatique afin de valoriser le déploiement des technologies de l'information et de communication (TIC) de manière à faciliter les échanges avec l'assurance maladie via la télétransmission et les téléservices et à des fins médicales.

Les partenaires souhaitent favoriser la communication à destination des patients sur l'organisation du cabinet afin de faciliter l'accès aux soins. Dans ce cadre, ils s'engagent à transmettre à la CPAM les données nécessaires afin de mettre en ligne, sur le site d'information de l'assurance maladie, les horaires d'ouverture du cabinet, les plages de consultations avec et sans rendez-vous, et les informations sur les conditions d'accessibilité à destination des personnes présentant un handicap. L'indicateur mesure la réservation de plages d'accès sans rendez-vous pour faciliter l'accès aux soins des patients.

Par ailleurs, les médecins traitants élaborent, à partir d'un dossier informatisé actualisé, une synthèse annuelle pour chaque patient. Cette synthèse permet de planifier la prise en charge notamment des calendriers de suivi et la coordination avec les autres professionnels de santé.

La qualité de la pratique médicale :
Les indicateurs mesurent l'implication des médecins dans la prévention, le suivi et la prise en charge de patients atteints de pathologies chroniques comme le diabète et l'hypertension artérielle, l'optimisation des prescriptions en privilégiant la prescription dans le répertoire des génériques et en préférant des molécules à efficacité comparable moins onéreuse.

Les indicateurs sont fixés en cohérence avec la loi de santé publique et tiennent compte des avis et référentiels émis par la Haute Autorité de santé ainsi que les recommandations internationales afin d'être adaptés aux données acquises de la science.

La révision des indicateurs peut faire l'objet d'avenants à la présente convention afin de tenir compte de l'évolution des données acquises de la science. A ce titre, d'autres indicateurs pourront être adoptés par avenants à la présente convention.

Article 26.2

Le fonctionnement du dispositif

Le dispositif repose sur le suivi des indicateurs suivants :

Les indicateurs portant sur l'organisation du cabinet et la qualité de service

CHAMPS	INDICATEURS
Organisation du cabinet	Mise à disposition d'un justificatif comportant un descriptif de l'équipement permettant la tenue du dossier médical informatisé et la saisie de données cliniques pour le suivi individuel et de la patientèle
	Mise à disposition d'un justificatif témoignant de l'utilisation d'un logiciel d'aide à la prescription certifié (*)
	Mise à disposition d'un justificatif d'équipement informatique permettant de télétransmettre et d'utiliser des téléservices
	Affichage dans le cabinet et sur le site ameli (**) des horaires de consultations et des modalités d'organisation du cabinet, notamment pour l'accès adapté des patients
	Elaboration à partir du dossier informatisé, et mise à disposition, d'une synthèse annuelle par le médecin traitant pour ces patients
() Ou pour les médecins non prescripteurs (anatomo-cytopathologiste) d'un module de création de compte rendu standardisé alimentant le dossier médical informatisé ou le DMP. (*) Dés lors que le service sur ameli sera opérationnel.

Les indicateurs de qualité de la pratique médicale pour les médecins traitants

THÈMES	SOUS-THÈMES	INDICATEURS	OBJECTIFS intermédiaires	OBJECTIFS cibles	SEUIL MINIMAL REQUIS pour la prise en compte de l'indicateur
Le suivi des pathologies chroniques	Diabète	Nombre de patients traités par antidiabétiques ayant choisi le médecin comme médecin traitant (MT) et bénéficiant de 3 à 4 dosages d'HbA1c dans l'année parmi l'ensemble des patients traités par antidiabétiques ayant choisi le médecin comme médecin traitant	54 %	≥ 65 %	10 patients
		Nombre de patients MT diabétiques de type 2 dont les résultats de dosages d'HbA1c sont < 8,5 % parmi l'ensemble des patients diabétiques de type 2 ayant choisi le médecin comme médecin traitant	80 %	≥ 90 %	10 patients
		Nombre de patients MT diabétiques de type 2 dont les résultats de dosages d'HbA1c sont < 7,5 % parmi l'ensemble des patients diabétiques de type 2 ayant choisi le médecin comme médecin traitant	60 %	≥ 80 %	10 patients
		Nombre de patients MT diabétiques de type 2 dont les résultats du dosage de LDL cholestérol est < 1,5 g/l parmi l'ensemble des patients diabétiques de type 2 ayant choisi le médecin comme médecin traitant	80 %	≥ 90 %	10 patients
		Nombre de patients MT diabétiques de type 2 dont les résultats du dosage de LDL cholestérol est < 1,3 g/l parmi l'ensemble des patients diabétiques de type 2 ayant choisi le médecin comme médecin traitant	65 %	≥ 80 %	10 patients
		Nombre de patients MT traités par antidiabétiques et bénéficiant d'une consultation ou d'un examen du fond d'œil ou d'une rétinographie dans les deux ans rapporté à l'ensemble des patients MT traités par antidiabétiques	68 %	≥ 80 %	10 patients
		Nombre de patients MT traités par antidiabétiques dont l'âge est > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes et traités par antihypertenseurs et statines parmi l'ensemble des patients MT de mêmes tranches d'âge traités par antidiabétiques et antihypertenseurs	65 %	≥ 75 %	10 patients
		Nombre de patients MT diabétiques dont l'âge est > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes et traités par antihypertenseurs et statines et bénéficiant d'un traitement par aspirine faible dosage ou anticoagulant, rapporté à l'ensemble des patients MT diabétiques de mêmes tranches d'âge traités par antihypertenseurs et statines	52 %	≥ 65 %	10 patients
	Hypertension artérielle	Nombre de patients MT traités par antihypertenseurs dont la pression artérielle est ≤ à 140/90 mm Hg, rapporté à l'ensemble des patients MT traités par antihypertenseurs	50 %	≥ 60 %	20 patients
La prévention	Vaccination antigrippale	Nombre de patients MT âgés de 65 ans ou plus vaccinés, rapporté à l'ensemble des patients MT de 65 ans ou plus	62 %	≥ 75 %	20 patients
	Vaccination antigrippale	Nombre de patients MT âgés de 16 à 64 ans en ALD ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés, rapporté à l'ensemble des patients MT âgés de 16 à 64 ans en ALD ciblés par la campagne de vaccination	62 %	≥ 75 %	10 patients
	Cancer du sein	Nombre de patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein rapporté au nombre de femmes MT de 50 à 74 ans	70 %	≥ 80 %	20 patientes
	Vasodilatateurs	Nombre de patients MT âgés de plus de 65 traités, rapporté au nombre des patients MT âgés de plus de 65 ans	7 %	≤ 5 %	20 patients
	Benzodiazépines à demi vie longue	Nombre de patients MT âgés de plus de 65 ans traités, rapporté au nombre de patients MT âgés de plus de 65 ans	11 %	≤ 5 %	20 patients
	Durée de traitement par benzodiazépines	Nombre de patients MT ayant débuté un traitement par BZD et d'une durée supérieure à 12 semaines, rapporté au nombre de patients MT ayant débuté un traitement par BZD	13 %	≤ 12 %	5 patients
	Cancer du col de l'utérus	Nombre de patientes MT de 25 à 65 ans ayant bénéficié d'un frottis au cours des 3 dernières années, rapporté à l'ensemble des patientes MT de 25 à 65 ans	65 %	≥ 80 %	20 patientes
	Antibiothérapie	Nombre de traitements par antibiotiques pour les patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD rapporté au nombre de patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD. L'indicateur s'exprime en nombre de prescriptions d'antibiotiques pour 100 patients et par an.	40	≤ 37	20 patients
L'efficience	Antibiotiques	Prescription (en nombre de boîtes) d'antibiotiques dans le répertoire des génériques/l'ensemble des antibiotiques prescrits (en nombre de boîtes)	85 %	≥ 90 %	40 boîtes
	Inhibiteurs de la pompe à protons	Prescription (en nombre de boîtes) des IPP dans le répertoire des génériques/l'ensemble des IPP prescrits (en nombre de boîtes)	68 %	≥ 85 %	35 boîtes
	Statines	Prescription (en nombre de boîtes) des statines dans le répertoire des génériques/l'ensemble des statines prescrites (en nombre de boîtes)	46 %	≥ 70 %	30 boîtes
	Antihypertenseurs	Prescription (en nombre de boîtes) des antihypertenseurs dans le répertoire des génériques/l'ensemble des antihypertenseurs prescrits (en nombre de boîtes)	64 %	≥ 65 %	130 boîtes
	Antidépresseurs	Prescription (en nombre de boîtes) des antidépresseurs dans le répertoire des génériques/l'ensemble des antidépresseurs prescrits (en nombre de boîtes)	75 %	≥ 80 %	30 boîtes
	IEC	Prescription (en nombre de boîtes) d'IEC/l'ensemble des IEC + sartans prescrits (en nombre de boîtes)	45 %	≥ 65 %	50 boîtes
	Aspirine	Nombre de patients MT traités par aspirine à faible dosage, rapporté à l'ensemble des patients MT traités par antiagrégants plaquettaires	84 %	≥ 85 %	10 patients

Les indicateurs de qualité de la pratique médicale pour les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires

THÈMES	OBJECTIFS	INDICATEURS	OBJECTIFS intermédiaires	OBJECTIF cible	SEUIL MINIMAL REQUIS pour la prise en compte de l'indicateur
Le suivi des pathologies chroniques	Améliorer le traitement post infarctus du myocarde (IDM)	Nombre de patients avec antécédent d'infarctus du myocarde dans les 2 ans précédents, traités par bêtabloquant, statine, et IEC ou sartans/Nombre de patients avec antécédent d'infarctus du myocarde dans les 2 ans précédents	75 %	80 %	5 patients
	Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'insuffisance cardiaque en s'assurant qu'un bêtabloquant est prescrit	Nombre de patients atteints d'insuffisance cardiaque (1) traités par bêtabloquants, diurétiques, et IEC ou sartans/Nombre de patients atteints d'insuffisance cardiaque traités par diurétiques et IEC ou sartans	75 %	80 %	5 patients
La prévention	Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'hypertension artérielle en s'assurant qu'un diurétique est prescrit dans la trithérapie, lorsqu'elle est indiquée	Nombre de patients sous trithérapie antihypertensive dont un diurétique/Nombre de patients sous trithérapie antihypertensive	82 %	90 %	10 patients
	Améliorer la surveillance biologique des patients sous trithérapie antihypertensive en s'assurant qu'au moins un dosage annuel de la créatininémie et de la kaliémie est réalisé	Nombre de patients sous trithérapie antihypertensive ayant bénéficié d'au moins un dosage de la créatininémie et du potassium dans l'année/Nombre de patients sous trithérapie antihypertensive	86 %	90 %	10 patients
	Augmenter l'utilisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou de l'automesure dans la prise en charge de l'HTA	Nombre de patients avec au moins une MAPA ou auto mesure de la pression artérielle/Nombre de patients hypertendus dans la patientèle	55 %	70 %	20 patients
	Limiter les traitements par clopidogrel, Duoplavin¢, prasugrel ou ticagrelor au-delà de 12 mois	Nombre de patients traités par clopidogrel, Duoplavin¢, prasugrel ou ticagrelor l'année N et traités l'année N-2/Nombre de patients traités par clopidogrel, Duoplavin¢, prasugrel ou ticagrelor l'année N-2	65 %	40 %	5 patients
	Obtenir un taux de LDL cholestérol inférieur à 1 g/l chez les patients de moins de 85 ans en post infarctus du myocarde	Nombre de patients de moins de 85 ans en post IDM ayant un taux de LDL cholestérol inférieur à 1 g/l/Nombre de patients de moins de 85 ans en post IDM	45 %	60 %	5 patients
L'efficience	Augmenter la proportion d'antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques	Nombre de boîtes d'antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques/Nombre total de boîtes d'antihypertenseurs prescrites	74 %	80 %	20 boîtes
	Augmenter la proportion de statines prescrites dans le répertoire des génériques	Nombre de boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques/Nombre total de boîtes de statines prescrites	65 %	70%	20 boîtes
(1) Les patients sont ceux en ALD n° 5 avec code CIM 10 = I 50 ou avec antécédent d'hospitalisation avec le diagnostic principal d'insuffisance cardiaque (code CIM 10 = I 50) sur les deux années civiles précédentes.

Les indicateurs de qualité de la pratique médicale pour les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie

THÈMES	OBJECTIFS	INDICATEURS	OBJECTIFS intermédiaires	OBJECTIF cible	SEUIL MINIMAL REQUIS pour la prise en compte de l'indicateur
Le suivi des pathologies chroniques	Améliorer la surveillance par imagerie des patients opérés d'un cancer colorectal	Nombre de patients ayant eu, au moins une fois tous les six mois, un acte d'imagerie la première année postchirugicale pour CCR/Nombre de patients ayant eu une chirurgie pour CCR	50 %	80 %	5 patients
	Améliorer la surveillance par dosage biologique (ACE) des patients opérés d'un cancer colorectal	Nombre de patients ayant eu, au moins une fois tous les trois mois, un dosage de l'ACE la première année postchirugicale pour cancer colorectal/Nombre de patients ayant eu une chirurgie pour cancer colorectal	25 %	50 %	5 patients
	Améliorer le suivi biologique (protéinurie) des patients atteints de maladie inflammatoire chronique (MICI) traités par 5-ASA	Nombre de patients atteints de MICI, traités par 5-ASA au long cours, ayant bénéficié d'au moins un dosage par an de la protéinurie/Nombre de patients atteints de MICI sous traitement par 5-ASA au long cours	10 %	40 %	10 patients
	Améliorer le suivi biologique (NFS-plaquettes) des patients atteints de maladie inflammatoire chronique (MICI) traités par Azathiroprine	Nombre de patients atteints de MICI, traités par Azathioprine au long cours, ayant bénéficié d'au moins trois dosages par an de NFS et plaquettes/Nombre de patients atteints de MICI sous traitement par Azathioprine au long cours	75 %	90 %	5 patients
La prévention	Améliorer la surveillance par coloscopie des patients après exérèse ou mucosectomie de un ou plusieurs polypes par coloscopie totale	Nombre de patients ayant eu une coloscopies totales avec polypectomie ou mucosectomie réalisées en année N/N-1/N-2/nombre de patients ayant eu une coloscopie (partielle ou totale, avec ou sans geste thérapeutique) en année N.	2,1 %	1,3 %	20 patients
	Améliorer le contrôle par test respiratoire à l'urée marquée (TRU) après traitement d'éradication d'Helicobacter Pylori (HP)	Nombre de patients avec contrôle d'éradication d'HP par TRU/Nombre de patients traités pour éradication d'HP	25 %	50 %	5 patients
	Qualité de la coloscopie totale réalisée après test positif de recherche de sang occulte dans les selles (réalisé dans le cadre du dépistage organisé)	Nombre de patients avec détection d'un adénome au cours d'une coloscopie totale réalisée après test positif de recherche de sang occulte dans les selles/Nombre de patients ayant une coloscopie totale pour un test de recherche de sang positif	15 %	20 %	10 patients
L'efficience	Transmission par le GE au médecin traitant (MT) des résultats et du délai de contrôle coloscopique après polypectomie par coloscopie	Nombre de patients ayant eu une polypectomie par coloscopie avec transmission au médecin traitant des résultats et du délai de contrôle par coloscopie/Nombre de patients ayant eu une polypectomie par coloscopie	80 %	90 %	20 patients

Les objectifs intermédiaires figurant dans les tableaux ci-dessus sont fixés pour l'année 2012. Les partenaires conviennent d'effectuer un bilan à la fin de l'année 2012 sur la distribution constatée des médecins au regard des différents indicateurs de qualité de la pratique médicale afin de réviser, si nécessaire, par avenant, les objectifs intermédiaires fixés pour l'année 2012.

Les parties signataires s'accordent pour faire entrer le dispositif en vigueur au 1er janvier 2012. Les rémunérations afférentes sont calculées par année glissante.

Article 26.3 Le contenu de la rémunération

L'ensemble du dispositif est basé sur un total de 1 300 points pour les médecins traitants, 590 points pour les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires et 550 points pour les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie.

Pour chaque thème d'indicateur et par indicateur, le nombre de points correspond à un taux de réalisation de 100 %.

THÈME	INDICATEURS	NOMBRE DE POINTS
Indicateurs organisation du cabinet	Tenue du dossier médical informatisé avec saisie de données cliniques permettant le suivi individuel et de patientèle	75
	Utilisation d'un logiciel d'aide à la prescription certifié	50
	Informatisation permettant de télétransmettre et d'utiliser des téléservices	75
	Volet annuel de synthèse par le médecin traitant du dossier médical informatisé	150
	Affichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de consultation et des modalités d'organisation du cabinet, notamment pour l'accès adapté des patients	50
	TOTAL	400
Les indicateurs de qualité de la pratique médicale pour les médecins traitants
Indicateurs de suivi des pathologies chroniques	Nombre de dosages de l'HbA1c	30
	Résultats du dosage de l'HbA1c < à 8,5 %	15
	Résultats du dosage de l'HbA1c < à 7,5 %	25
	Résultats du dosage de LDL < 1,5 g/l	10
	Résultats du dosage de LDL < 1,3 g/l	25
	Surveillance ophtalmologique (fond d'œil)	35
	Prévention cardio-vasculaire des patients à haut risque par une statine	35
	Prévention cardio-vasculaire des patients à haut risque par l'aspirine à faible dose	35
	Résultats de la mesure de la pression artérielle	40
	TOTAL	250
Indicateurs de prévention et de santé publique et prévention	Vaccination antigrippale des 65 ans et plus	20
	Vaccination antigrippale de 16 à 64 ans en ALD	20
	Dépistage du cancer du sein	35
	Vasodilatateurs	35
	Benzodiazépines à demi-vie longue	35
	Durée de la prescription des benzodiazépines	35
	Dépistage cancer du col de l'utérus	35
	Usage pertinent de l'antibiothérapie	35
	TOTAL	250
Indicateurs d'efficience	Prescriptions dans le répertoire d'antibiotique	60
	Prescriptions dans le répertoire d'inhibiteurs de la pompe à protons	60
	Prescriptions dans le répertoire de statines	60
	Prescriptions dans le répertoire d'antihypertenseurs	55
	Prescriptions dans le répertoire d'antidépresseurs	55
	Ratio IEC/IEC + sartans	55
	Nombre de patients MT traités par aspirine à faible dosage, rapporté à l'ensemble des patients MT traités par antiagrégants plaquettaires	55
	TOTAL	400

Les indicateurs de qualité de la pratique médicale pour les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires

THÈME	OBJECTIFS	NOMBRE DE POINTS
Indicateurs de suivi des pathologies chroniques	Améliorer le traitement post infarctus du myocarde (IDM)	30
	Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'insuffisance cardiaque en s'assurant qu'un bêtabloquant est prescrit	35
	Total	65
Indicateurs de prévention et de santé publique	Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'hypertension artérielle en s'assurant qu'un diurétique est prescrit dans la trithérapie, lorsqu'elle est indiquée	30
	Améliorer la surveillance biologique des patients sous trithérapie antihypertensive en s'assurant qu'au moins un dosage annuel de la créatininémie et de la kaliémie est réalisé	30
	Augmenter l'utilisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou de l'automesure dans la prise en charge de l'HTA	30
	Limiter les traitements par clopidogrel, Duoplavin¢, prasugrel, ou ticagrelor, au-delà de 12 mois	35
	Obtenir un taux de LDL cholestérol inférieur à 1 g/l chez les patients de moins de 85 ans en post infarctus du myocarde	30
	Total	155
Indicateurs d'efficience	Augmenter la proportion d'antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques	60
	Augmenter la proportion de statines prescrites dans le répertoire des génériques	60
	Total	120

Les indicateurs de qualité de la pratique médicale pour les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie

THÈME	OBJECTIFS	NOMBRE DE POINTS
Indicateurs de suivi des pathologies chroniques	Améliorer la surveillance par imagerie des patients opérés d'un cancer colorectal	30
	Améliorer la surveillance par dosage biologique (ACE) des patients opérés d'un cancer colorectal	30
	Améliorer le suivi biologique (protéinurie) des patients atteints de maladie inflammatoire chronique (MICI) traités par 5-ASA	30
	Améliorer le suivi biologique (NFS-plaquettes) des patients atteints de maladie inflammatoire chronique (MICI) traités par Azathiroprine	30
Indicateurs de prévention et de santé publique	Améliorer la surveillance par coloscopie des patients après exérèse ou mucosectomie de un ou plusieurs polypes par coloscopie totale	80
	Améliorer le contrôle par test respiratoire à l'urée marquée (TRU) après traitement d'éradication d'Helicobacter Pylori (HP)	35
	Qualité de la coloscopie totale réalisée après test positif de recherche de sang occulte dans les selles (réalisé dans le cadre du dépistage organisé)	35
Indicateurs d'efficience	Transmission par le médecin spécialiste en gastro-entérologie et hépatologie au médecin traitant (MT), des résultats et du délai de contrôle coloscopique après polypectomie par coloscopie	30

La valeur du point est fixée à 7 €.

Afin de prendre en compte le volume de la patientèle pour les indicateurs portant sur la qualité des pratiques, le nombre de points est défini pour une patientèle moyenne de 800 patients et pondéré ensuite selon le volume de la patientèle réelle.

Ainsi, pour un médecin généraliste ayant une patientèle de 800 patients pour un médecin traitant et un médecin spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires et une patientèle moyenne de 1 100 patients pour un spécialiste en gastro-entérologie et hépatologie et qui obtient, pour chaque indicateur, un taux de réalisation de 100 % de l'objectif, la rémunération à la performance correspond à 1 300 points, soit une rémunération par patient de 11,4 €.

Les parties conventionnelles conviennent de soutenir la première installation en libéral en majorant la valeur du point pendant une durée de trois ans, selon des modalités définies en annexe XVII.

Par ailleurs, elles conviennent d'examiner la possibilité d'adapter les modalités de ces rémunérations pour tenir compte des conditions d'exercice des praticiens exerçant dans les zones urbaines sensibles.

Les médecins adhérant à la présente convention mettent, en cas de besoin, les éléments justificatifs des données déclaratives à la disposition des praticiens-conseils de l'assurance maladie.

Des objectifs de santé publique concernant la patientèle de moins de 16 ans (par exemple la tenue du calendrier vaccinal) pourraient être définis dans une prochaine étape.

Les parties signataires s'engagent à mettre en place par voie d'avenant une rémunération à la performance pour d'autres spécialités médicales dont l'exercice et les indicateurs le justifient, notamment pour les endocrinologues et les pédiatres.

Article 26.4 Les modalités de calcul de la rémunération

Le dispositif de rémunération est organisé au moyen d'un système de points attribués à chaque objectif en fonction de la réalisation ou non de l'objectif. Chaque module d'indicateurs est indépendant des autres.

Pour les indicateurs portant sur l'organisation du cabinet et la qualité de service, le nombre de points attribués est indépendant du nombre de patients, à l'exception de l'indicateur relatif au volet annuel de synthèse par le médecin traitant du dossier médical informatisé.

Pour les indicateurs portant sur la qualité de la pratique médicale, à savoir le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l'efficience, le nombre de points attribués est dépendant du nombre de patients. Pour les médecins généralistes, la patientèle utilisée pour le calcul des indicateurs est la patientèle médecin traitant (MT) affiliée au régime général hors sections locales mutualistes, dans l'attente de la mise à disposition des données par les autres régimes d'assurance maladie obligatoire. Pour les spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires et les spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie, la patientèle utilisée pour le calcul des indicateurs est la patientèle tous régimes.

Le nombre de patients entrant dans le calcul de la rémunération est comptabilisé à chaque date anniversaire. Tous les patients ayant déclaré le médecin comme médecin traitant sont dénombrés quel que soit leur régime d'affiliation.

Pour chaque indicateur sont définis un niveau initial, un objectif intermédiaire et un objectif cible :

- le niveau initial du médecin est défini à partir de la situation médicale initiale du médecin au moment de l'entrée en vigueur du dispositif ou de l'adhésion du médecin à la convention lors d'une nouvelle installation (T0) ;
- l'objectif intermédiaire du médecin est déterminé en fonction de la distribution actuelle des médecins au regard de cet indicateur ;
- l'objectif cible du médecin est déterminé selon l'indicateur, il est commun à l'ensemble des médecins.

Pour les indicateurs de qualité de la pratique médicale relatifs au suivi des pathologies chroniques, à la prévention ou à l'efficience et portant sur des données déclaratives de suivi clinique définis à l'article 26.2, à savoir :

- les deux indicateurs portant sur les résultats de dosage de l'HbA1c chez les diabétiques de type 2 ;
- les deux indicateurs portant sur les résultats de dosage du LDL cholestérol chez les diabétiques de type 2 ; et
- l'indicateur de résultat de pression artérielle chez les patients traités par antihypertenseurs ;Pour les spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires :

- l'indicateur d'utilisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou de l'automesure dans la prise en charge de l'hypertension artérielle ;

- l'indicateur portant sur le taux de LDL cholestérol chez les patients de moins de 85 ans en postinfarctus du myocarde ;

- pour les spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie :

- l'indicateur portant sur la qualité de la coloscopie réalisée après test positif de recherche de sang occulte dans les selles (réalisé dans le cadre du dépistage organisé) ;

- l'indicateur portant sur la transmission par le médecin spécialiste en gastro-entérologie et hépatologie au médecin traitant (MT), des résultats et du délai de contrôle coloscopique après polypectomie par coloscopie.

La situation médicale initiale du médecin n'étant pas connue au moment de l'entrée en vigueur du dispositif ou de l'adhésion du médecin à la convention lors d'une nouvelle installation, le niveau initial du médecin est défini par défaut à 0 %.

Les modalités de calcul de la rémunération sont précisées en annexe XVII.

Article 26.5 Le suivi du dispositif

Suivi du dispositif :

Les commissions paritaires nationale, régionales et locales assurent régulièrement le suivi du dispositif de rémunération à la performance.

Elles analysent les évolutions de pratique constatées et proposent les actions susceptibles d'améliorer les pratiques dans leur ressort géographique, dans le respect des données acquises de la science.

Suivi individuel du médecin :
A partir de l'entrée en vigueur du dispositif, et lors de l'installation des médecins, la caisse communique à chaque médecin une analyse chiffrée de sa patientèle dans les domaines visés par les objectifs retenus. Elle lui fournit également, à terme, au moins chaque trimestre, les données nécessaires au suivi de ses indicateurs.
A tout moment, le médecin peut solliciter un rendez-vous auprès d'un praticien-conseil ou d'un représentant de la caisse pour tout élément d'information.

Article 27 Favoriser les activités cliniques dans le cadre de la politique de santé publique

Parallèlement à la mise en place de ce nouveau mode de rémunération à la performance, les parties signataires conviennent de favoriser le développement de certaines activités pour les spécialités cliniques et techniques.

La mise en œuvre des mesures prévues au présent article est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Article 27.1 Soutenir la priorité de santé publique en matière de prévention et de dépistage

En matière de cancers cutanés, et notamment du mélanome, il est observé une augmentation régulière du taux d'incidence. Dans son rapport de 2006, la HAS évalue à 2,8 millions le nombre de sujets à risque de mélanome.

Dans ce cadre, les parties signataires estiment que le développement des actions de dépistage doit être privilégié. Elles souhaitent la mise en œuvre d'une consultation spécifique pour ce dépistage réalisé par les dermatologues dénommée CDE valorisée à hauteur de 2 C. Cette consultation s'adresserait aux patients relevant des critères définis dans le rapport de la HAS.

De plus, la biopsie cutanée est un acte diagnostique important en pratique dermatologique. Son tarif est inférieur à celui de la consultation.

Afin de développer cette pratique, d'en permettre une meilleure traçabilité, les parties signataires suggèrent de permettre le cumul dans certaines conditions de la facturation de la biopsie avec l'acte de consultation.

Enfin, le traitement de première intention des naevi, des tumeurs cliniquement suspectes de malignité ou malignes est l'exérèse cutanée. Cette activité chirurgicale d'exérèse de lésion cutanée est très fréquente, et majoritairement réalisée en cabinet de ville sous anesthésie locale. Suite au rapport de la HAS de juillet 2007, un forfait sécurité dermatologie (FSD) a été créé à la liste des actes et prestations pour valoriser l'environnement technique nécessaire à la pratique de ces actes réalisés hors hospitalisation. Les signataires proposent de revaloriser le forfait FSD à hauteur de 40 € et de l'étendre aux lésions sous-cutanées et aux kystes sans cumul possible avec le SE2.
La prévention du cancer du col de l'utérus relève de la réalisation régulière de frottis cervico-vaginaux. A ce titre, et compte tenu des inégalités constatées en matière d'accès à la prévention, il apparaît important de favoriser la généralisation de son dépistage selon les recommandations de la HAS.

Afin d'évaluer la diffusion de ce type de dépistage dans la population éligible et de mesurer l'atteinte des objectifs fixés dans la loi de santé publique, il est nécessaire d'en assurer la traçabilité.

A cette fin, les parties signataires suggèrent que soit donnée la possibilité à l'ensemble des médecins de coter l'acte technique lorsqu'il est réalisé au décours d'une consultation afin de favoriser ce dépistage et d'assurer le suivi de cet indicateur de santé publique.

Afin de mieux prévenir les pathologies de l'enfance et d'assurer un meilleur suivi, les parties signataires estiment nécessaire d'harmoniser la valorisation de l'ensemble des consultations obligatoires devant donner lieu à l'établissement d'un certificat et qui sont prévues au huitième jour, au cours du neuvième mois et au cours du vingt-quatrième mois par l'article R. 2132-2 du code de santé publique. Elles constatent que ces trois consultations longues et complexes correspondent à un travail médical équivalent. La valeur de la majoration pour l'examen médical obligatoire du nourrisson dans les huit jours suivant la naissance pour le pédiatre (MBB) est majorée de 2 €.

A l'instar de ces trois consultations obligatoires, les parties proposent la création d'une consultation entre la sortie de maternité et le vingt-huitième jour valorisée à hauteur de 38 € en secteur à honoraires opposables et à hauteur de 35 € en secteur à honoraires différents, comme pour les trois autres consultations donnant lieu à certificat médical. En effet, les recommandations de la HAS publiées en novembre 2005 dans Préparation à la naissance et à la parentalité préconisent l'intérêt d'un examen médical pendant cette période. Les parties conventionnelles conviennent de faire un bilan de la mise en œuvre de cette mesure à la fin de l'année 2012.

Enfin, les parties signataires souhaitent que les pédiatres exerçant dans le secteur à honoraires opposables bénéficient d'une majoration spécifique complémentaire pour les enfants de 2 à 6 ans valorisée à hauteur de 3 € et dénommée majoration pédiatre enfant (MPE).

Article 27.2 Améliorer la prise en charge de certaines pathologies chroniques

Les patients atteints de maladies neurodégénératives, et tout particulièrement ceux atteints de la maladie d'Alzheimer, nécessitent un suivi attentif et une évaluation périodique de leur pathologie. Une consultation réalisée au domicile du patient et en présence des aidants naturels apparaît nécessaire pour mieux appréhender la situation du patient dans son environnement habituel et mieux répondre à ses besoins et à ceux de son entourage. Les parties conviennent de la nécessité de valoriser ce rôle du médecin traitant et entendent favoriser la création d'une visite longue et complexe valorisée à hauteur de 2V et dénommée VL.

Les parties signataires conviennent d'étudier les conditions de la mise en place d'une consultation approfondie pour la médecine générale pour les patients atteints de maladies neurodégénératives. A cet effet, un cahier des charges définissant le contenu de cette consultation sera réalisé.

Les parties conventionnelles s'engagent à faire le bilan des interventions en EHPAD et à examiner les conditions d'une prise en charge spécifique de ces visites.

S'agissant des patients diabétiques insulino-traités, les parties signataires considèrent que le rôle prépondérant de l'endocrinologue dans la prise en charge initiale des patients et lors de la première consultation en cas d'apparition de certaines complications du diabète doit être reconnu. A cet effet, elles conviennent de la nécessité d'élargir le périmètre d'application de la majoration pour les spécialistes en endocrinologie et en médecine interne compétent en diabétologie (MCE) défini à l'article 15-4 des dispositions générales de la NGAP.

Les parties signataires s'engagent à favoriser le traitement de l'insuffisance rénale chronique par la dialyse péritonéale selon les recommandations de la HAS. Elles proposent la création d'un forfait hebdomadaire de prise en charge d'un patient insuffisant rénal en dialyse péritonéale, valorisé à hauteur de 56 €, et visant à rémunérer les néphrologues pour l'ensemble des activités médicales pour les patients bénéficiant de cette technique de dialyse à domicile.

Les parties signataires estiment souhaitable de mieux prendre en charge les pathologies psychiatriques chez l'enfant, et en particulier les consultations familiales. En effet, ce type de consultation en présence de la famille nécessite un temps de consultation particulièrement long, que l'enfant relève ou non d'une ALD. En conséquence, elles suggèrent que les conditions de réalisation de la majoration pour la première consultation familiale pour le psychiatre et pédopsychiatre (MPF) définie à l'article 14.4.4 de la NGAP soient élargies.

Les signataires proposent également la création d'une consultation de psychiatrie cotée à hauteur de 1,5 CNPSY. Elle interviendrait dans un délai de quarante-huit heures ouvrables à la demande du médecin traitant, afin de permettre une meilleure accessibilité à un psychiatre dans un délai réduit.

Enfin, les parties signataires conviennent de porter à 37 € la valeur de la lettre clé CNPSY, à 37 € la valeur de la VNPSY, à 40,70 € la valeur des lettres clés CNPSY et VNPSY des psychiatres exerçant en Guadeloupe et en Martinique et à 44,40 € pour ceux exerçant en Guyane, à la Réunion et à Mayotte.

Article 27.3 Améliorer la prise en charge de patients nécessitant un suivi particulier dans le cadre du parcours de soins.

Afin d'améliorer le parcours de soins coordonnés, tout particulièrement pour la prise en charge des patients âgés ou atteints de certaines pathologies nécessitant un suivi particulier, les parties signataires conviennent d'étudier les conditions de la mise en place de consultations longues et de rémunérations forfaitaires, valorisant le rôle des médecins. Ces nouvelles rémunérations ont pour objectifs de favoriser le maintien à domicile et de limiter le recours à l'hospitalisation.

Les parties conventionnelles proposent la création d'une consultation de suivi de sortie d'hospitalisation en court séjour des patients à forte comorbidité. Cette consultation s'adressera à des patients ayant subi une intervention chirurgicale avec altération de l'autonomie nécessitant un suivi rapproché et coordonné ou chez lesquels a été diagnostiquée, au décours de cette hospitalisation, une pathologie chronique grave ou une décompensation d'une pathologie chronique préexistante. Cette consultation ou visite, réalisée par le médecin traitant avant la fin du premier mois suivant l'hospitalisation en unité de court séjour (MCO ou psychiatrie), ne pourra être facturée qu'une seule fois et sera réalisée à tarif opposable. Elle valorisée à hauteur de 2C par l'application d'une majoration pour les médecins traitants en secteur à honoraires opposables et pour les médecins traitants adhérant au contrat d'accès aux soins.

Afin de favoriser le suivi des patients insuffisants cardiaques ayant été hospitalisés pour un épisode de décompensation de leur affection et nécessitant un suivi et une évaluation de leur état à court terme, les parties signataires proposent également la création d'une consultation longue et complexe. Cette consultation longue, réalisée à domicile ou au cabinet par le médecin traitant, permettra d'évaluer le niveau d'information et d'implication du patient ainsi que l'efficacité et la tolérance du traitement, de juger de l'utilité de consultations spécialisées complémentaires, de mener toute action permettant d'éviter des hospitalisations en urgence et de vérifier l'adéquation avec les besoins du patient et des aidants naturels. Cette consultation longue et complexe, réalisée avant la fin du deuxième mois suivant l'hospitalisation en unité de court séjour, ne pourra être facturée qu'une seule fois et sera réalisée à tarif opposable. Elle sera valorisée à hauteur de 2C par l'application d'une majoration pour les médecins traitants en secteur à honoraires opposables et pour les médecins traitants adhérant au contrat d'accès aux soins.

Les médecins correspondants concernés (psychiatres, cardiologues) pourront réaliser les consultations dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Ces consultations seront mises en œuvre à partir du 1er juillet 2013.

Par ailleurs, les partenaires conventionnels souhaitent améliorer la prise en charge des patients âgés de 80 ans et plus, pour tenir compte de leurs comorbidités et de la complexité du suivi des traitements en veillant notamment à la prévention de l'iatrogénie médicamenteuse. A cet effet, les médecins de secteur 1 et les médecins de secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins bénéficient d'une rémunération forfaitaire (MPA), versée trimestriellement, calculée sur la base de 5 euros par consultation ou visite réalisée pour leurs patients âgés de plus de 85 ans au 1er juillet 2013 puis pour leurs patients âgés de plus de 80 ans au 1er juillet 2014.

Les partenaires conventionnels souhaitent que l'article 18 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) relatif à l'avis ponctuel de consultant soit adapté en ramenant le délai de consultation autour de l'avis ponctuel de consultant de 6 mois à 4 mois.

Enfin, les partenaires conventionnels conviennent de la nécessité de reconnaître, à partir du 1er juillet 2013, le pôle des pédiatres dans la prise en charge des nouveaux-nés grands prématurés (moins de 32 semaines) et des jeunes enfants atteints de maladie congénitale grave. A cet effet, les médecins de secteur 1 et les médecins adhérant au contrat d'accès aux soins bénéficient d'une majoration de 5 euros sur les consultations à tarif opposable.

Article 27.4 Valoriser la prise en charge par le médecin traitant.

Les partenaires conventionnels souhaitent, au-delà du suivi des patients en ALD, valoriser la prise en charge par le médecin traitant des patients afin d'améliorer leur suivi, la prévention et la qualité des soins, en soutien du volet médical de synthèse, dans les conditions définies à l'article 12.4.5 et à l'annexe XIII de la présente convention.

Cette mesure a vocation à être généralisée à l'ensemble des patients ne bénéficiant pas d'une exonération du ticket modérateur au 1er juillet 2013, compte tenu de l'engagement financier de l'UNOCAM.

Article 27.5 Valorisation de la pratique des médecins à expertise particulière

Les parties signataires constatent que les modalités actuelles d'enregistrement auprès de l'assurance maladie des médecins ayant une compétence particulière exercée de façon exclusive ou simultanément avec une activité de médecine générale ne permettent pas d'avoir une vision précise et exhaustive de leurs pratiques.

Dans ce cadre, elles souhaitent mettre en place un groupe de travail afin de mieux appréhender les différents modes d'activité des médecins concernés et les difficultés auxquelles ils sont confrontés.

Parallèlement, les parties signataires conviennent de valoriser la médecine thermale afin d'encourager la démarche préventive et éducative initiée notamment autour des pathologies articulaires, cardiovasculaires et respiratoires. Les parties signataires conviennent de la nécessité d'adapter la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale pour étendre le contenu du forfait de surveillance thermale (STH). En effet, ils souhaitent intégrer les dispositions du contrat de bonne pratique conclu sur la base de l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale et ayant pris fin au 31 décembre 2012 qui prévoyait le versement d'un montant de 10 € pour le suivi des patients curistes et le retour d'information au médecin traitant. La valeur du forfait thermal (STH) est alors portée de 70 € à 80 €. Pour l'application de cette mesure en 2013 et en 2014, la valeur du forfait thermal est fixée transitoirement à 90 €.

Les parties signataires souhaitent que la valeur de l'acte QZRB 001 soit portée à 18 € dès lors que ses conditions de réalisation auront été précisées dans la nomenclature.

Article 28 Adapter la rémunération des activités techniques
Article 28.1 CCAM technique

La mise en œuvre des mesures prévues au présent article est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Afin de favoriser l'accès des patients à des soins spécialisés aux tarifs opposables et de réduire le reste à charge, les partenaires conventionnels conviennent de poursuivre la mise en œuvre de la classification commune des actes médicaux (CCAM) en réalisant une convergence vers les tarifs cibles de la CCAM, d'ici la fin de la présente convention, en trois étapes : au 1er juillet 2013, au 1er mars 2014 et au 1er janvier 2015.

Pour les soins dispensés par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et par les médecins adhérant au contrat d'accès aux soins défini aux articles 36 et suivants de la convention, les tarifs seront modifiés de manière à revaloriser les actes "gagnants", dont le tarif cible est supérieur au tarif de référence, des spécialités suivantes : cardiologie (hors cardiologie interventionnelle), chirurgie, dermatologie, endocrinologie, gynécologie et obstétrique, hématologie, neurologie, omnipraticiens, ORL, pédiatres, pneumologie, psychiatrie, médecine physique et de réadaptation, rhumatologie.

Il sera appliqué au tarif de référence des actes une revalorisation proportionnelle au différentiel initial entre le tarif de référence et le tarif cible. Le principe est le suivant :

Tarif CCAM revalorisé = tarif année n + taux de revalorisation × (tarif cible - tarif de référence).

L'écart entre le tarif actuel et le tarif cible sera atteint par tiers en trois étapes au 1er juillet 2013, au 1er mars 2014 et au 1er janvier 2015.

Ce mécanisme se traduira, pour chaque acte, par un pourcentage d'augmentation appliqué au tarif de l'acte à chacune des trois étapes, par l'application de modificateurs spécifiques créés dans la liste des actes et prestations définie à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale permettant d'atteindre la valeur tarifaire définie pour chaque étape. Les tarifs cibles applicables au 1er janvier 2015 figurent en annexe XXV ; à ces tarifs s'ajoutent les modificateurs J et K pour les actes concernés conformément à la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, les parties signataires conviennent de la nécessité d'adapter la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale pour étendre le champ d'application de la majoration forfaits modulables (modificateur K) aux actes d'accouchement pour les médecins de secteur 1 et pour les médecins adhérant au contrat d'accès aux soins.

Les partenaires conventionnels proposent d'inscrire sur la liste des actes et prestations l'acte d'échographie permettant le guidage dans le cadre d'une anesthésie loco-régionale périphérique. Enfin, ils souhaitent que soit mise en place une nouvelle version de la CCAM-ACP conforme aux recommandations de bonne pratique médicale émises notamment dans le cadre des Plans Cancers et permettant de disposer de données plus précises pour la caractérisation de processus de soins en cancérologie. Les tarifs issus de cette nouvelle classification figurent en annexe XXIV.

Pour les autres spécialités, les partenaires conventionnels conviennent d'ajuster de façon progressive les honoraires de certains actes compte tenu de l'évolution des techniques et des coûts :

- d'ores et déjà, ils décident de mettre en œuvre des mesures tarifaires concernant l'imagerie réalisée par les radiologues, les médecins nucléaires et les autres spécialités pratiquant ces actes selon le calendrier prévu aux articles 3.1 et 3.2 de l'annexe I et à l'annexe XXIV ;

- s'agissant de l'anesthésie-réanimation, de la néphrologie et de l'ophtalmologie, ils s'accordent sur la nécessité de réexaminer, avant fin 2013, leur situation particulière au regard de la CCAM et de l'évolution des techniques et pratiques médicales.

Parallèlement, les partenaires conventionnels conviennent de la nécessité de réviser la hiérarchie des actes techniques CCAM, en tenant compte de l'évolution des techniques et du coût de la pratique, d'ici la fin de la présente convention.

La mise en œuvre de certaines mesures prévues au présent article est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162.1.7 du code de la sécurité sociale.

Article 28.2 Tarification des forfaits techniques et appareils de remnographie

Les parties signataires souhaitent renforcer l'accès aux soins des patients en matière d'imagerie par résonance magnétique (IRM). Afin de favoriser une augmentation soutenable du parc des appareils pour répondre aux besoins croissants de recours à ce type d'examens et de prendre en compte l'évolution des technologies notamment le développement d'appareils spécifiques dits ostéo-articulaires et des coûts associés, elles arrêtent une nouvelle classification des appareils IRM et des tarifs des forfaits techniques.

Cette nouvelle classification et les tarifs figurent à l'article 3.2 de l'annexe I de la présente convention.

Article 28.3 Cardiologie

Les partenaires conventionnels conviennent de l'accession au tarif cible de l'acte ci-dessous :

Echographie-doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques (DZQM006),
soit un tarif fixé à 96,49 €.

Radiographie

Pour tenir compte de l'évolution des techniques, les parties signataires conviennent de réviser les tarifs de certaines radiographies multi incidences et bilatérales de la manière suivante :

- radiographie de la ceinture scapulaire et/ou de l'épaule selon 3 ou 4 incidences (MAQK001) : 33,80 €
- radiographie de la ceinture scapulaire et/ou de l'épaule selon 5 incidences ou plus (MAQK002) : 34,17 €
- radiographie du genou selon 5 incidences ou plus (NFQK004) : 33,88 €
- radiographie bilatérale du pied selon 1 à 3 incidences par côté (NDQK002) : 23,94 €
- radiographie bilatérale du genou selon 1 à 2 incidences par côté (NFQK002) : 25,86 €

Par ailleurs, les parties signataires proposent l'introduction de deux actes nouveaux à la liste des actes et prestations correspondant à deux procédures associant radiographie de la ceinture pelvienne selon une incidence et radiographie de l'articulation coxofémorale selon une ou deux incidences.

La première procédure consiste en l'association d'un acte NAQK015 et d'un acte NEQK010, dont le tarif est fixé 23,47 €.

La seconde procédure consiste en l'association d'un acte NAQK015 et de deux actes NEQK010 dont le tarif est fixé à 31,29 €.

La mise en œuvre de cette dernière mesure relative à l'introduction de deux actes est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Concomitamment, l'UNCAM s'engage à inscrire sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale l'acte de scanographie de trois territoires anatomiques

Article 28.4 Mise en place de la CCAM pour l'activité bucco-dentaire

Les parties signataires s'entendent sur les tarifs correspondant à la hiérarchisation réalisée par les commissions de hiérarchisation des actes et prestations des 26 septembre 2012 et 25 septembre 2013 pour les médecins, et des 27 septembre 2012,25 octobre 2012 et 6 septembre 2013 pour les chirurgiens-dentistes. Compte tenu des contraintes de l'ONDAM, cette hiérarchisation se fait dans un premier temps par transposition à périmètre constant de la NGAP. Ainsi, les parties signataires conviennent en conséquence de procéder à la mise en œuvre de la CCAM pour l'activité bucco-dentaire avec les tarifs fixés en annexe XXVIII de la présente convention à la date du 1er juin 2014. Ces tarifs seront applicables, sous réserve de l'adoption par l'UNCAM de la décision modifiant la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie précisée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, intégrant les libellés des actes de la CCAM pour l'activité bucco-dentaire.

Cette première étape doit permettre une observation affinée de l'impact de la CCAM sur les honoraires des médecins. Les parties signataires réaffirment leur volonté de rééquilibrage de la rémunération et du financement des soins dentaires. Cette démarche implique de définir à terme une nouvelle hiérarchisation tenant compte des priorités de santé publique, de l'évolution des techniques, du travail médical et des coûts de l'activité bucco-dentaire, permettant d'arrêter des modalités d'évolution des tarifs de la CCAM en adéquation avec l'économie des cabinets pratiquant des actes bucco-dentaires.

Ainsi, tout médecin adhérant à la convention nationale s'engage à facturer les actes bucco-dentaires qu'il aura réalisés, tels qu'ils sont inscrits à la CCAM et pris en charge conformément au livre II de la liste des actes et prestations, à compter du 1er juin 2014.

Les partenaires conventionnels s'entendent également pour proposer l'inscription à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie, de certains soins conservateurs et chirurgicaux en cas d'urgence douloureuse notamment l'évacuation d'abcès parodontal. Les partenaires conventionnels proposent, sous réserve de son inscription, que cet acte soit valorisé au tarif de 40 euros.

Ils proposent également la valorisation des actes de restaurations d'angles comme suit :

- restauration d'une dent d'un secteur incisivocanin sur un angle (HBMD044) : 43 euros ;

- restauration d'une dent d'un secteur incisivocanin sur deux angles (HBMD047) : 86 euros.

La revalorisation de certains actes de chirurgie incluant de l'orthodontie, comme suit :

- acte de dégagement de plusieurs dents retenues ou incluses avec pose de dispositif de traction orthodontique (HBPD001) : 156,75 euros ;

- acte de dégagement d'une dent retenue ou incluse avec pose d'un dispositif de traction orthodontique sans aménagement parodontal (HBPD002) : 104,50 euros ;

- acte de dégagement d'une dent retenue ou incluse, avec pose d'un dispositif de traction orthodontique et aménagement parodontal par greffe ou lambeau (HBPA001) : 146,30 euros.

Et enfin, la revalorisation des actes suivants :

- restauration d'une dent sur une face par matériau incrusté (inlay-onlay) (HBMD043) : 19,28 euros ;

- restauration d'une dent sur deux faces par matériau incrusté (inlay-onlay) (HBMD046) : 33,74 euros ;

- restauration d'une dent d'un secteur incisivocanin sur une face par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire (HBMD058) : 19,28 euros ;

- restauration d'une dent d'un secteur incisivocanin sur deux faces par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire (HBMD050) : 33,74 euros.

Les partenaires conventionnels s'engagent également à examiner les modalités d'une juste valorisation des actes de retraitements endodontiques.

Enfin, les parties signataires s'accordent pour revaloriser de 50 % les actes suivants :

- pose d'un plan de libération occlusale (HBLD018) : 172,80 euros ;

- pose de gouttière maxillaire ou mandibulaire pour hémostase ou portetopique (LBLD003) : 86,40 euros ;

- pose de gouttières maxillaire et mandibulaire pour hémostase ou portetopique (LBLD006) : 172,80 euros ;

- pose d'une orthèse métallique recouvrant totalement ou partiellement une arcade dentaire (LBLD014) : 172,80 euros.

Enfin, les parties conventionnelles demandent l'inscription à la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale de la pose des couronnes dentaires implanto-portées. Il est proposé que cet acte soit valorisé à hauteur de 107,50 euros.

L'ensemble des mesures prévues au présent article s'applique au 1er juin 2014, sous réserve de la modification préalable de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

En application de l'arrêté interministériel du 30 mai 2006 modifié et sous réserve de la publication de la liste des actes et prestations visée au 3° de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale mise à jour par arrêté interministériel, les partenaires conventionnels s'accordent pour respecter ledit arrêté et transposer les actes soumis aux montants maximaux des dépassements applicables aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé visés à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, conformément à la liste annexée en annexe XXIX de la présente convention nationale.

De plus, ils s'accordent pour proposer aux pouvoirs publics la modification de l'arrêté du 30 mai 2006 modifié, afin que les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé puissent bénéficier de la prise en charge du bridge de base (comportant trois éléments : deux piliers et un élément intermédiaire).

Sous réserve de la publication de cette modification au Journal officiel, les partenaires conventionnels proposent en annexe XXIX les tarifs correspondant à ce bridge de base.

Les parties signataires s'accordent également sur la mise en place d'un modèle de devis type conformément aux dispositions de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique.

Ainsi, avant l'élaboration d'un traitement incluant la fourniture d'un dispositif médical sur mesure, le médecin doit remettre à l'assuré un devis descriptif écrit et comportant notamment :

- la description précise et détaillée du traitement envisagé et/ ou les matériaux utilisés ;

- le montant des honoraires correspondant au traitement proposé à l'assuré ;

- le montant de la base de remboursement correspondant calculé selon les cotations de la nomenclature générale des actes professionnels ou de la classification commune des actes médicaux.

Ce devis doit être daté et signé par le praticien et l'assuré ou son représentant. Il peut être accepté par l'intéressé soit immédiatement, soit après la décision de la caisse pour les actes ou traitements soumis à accord préalable. Ce devis est la propriété de l'assuré qui peut donc en disposer. Le modèle de devis type est établi en annexe XXX de la convention nationale. En cas de difficulté d'application, la Commission paritaire nationale définie à l'article 70 de la présente convention sera compétente pour étudier le sujet et proposer toute solution adaptée aux situations particulières.

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