FORMULAIRES À RETOURNER AVANT LE 28 FÉVRIER
À LA DDTM CONCERNÉE
Imprimé n° 1

Formulaire à remplir uniquement par les entreprises employant des pêcheurs à pied professionnels. Pour les pêcheurs à pied exerçant individuellement et à leur compte l'activité, se reporter directement à l'imprimé n° 2
Nom de l'entreprise :
Adresse :
Activité principale :
Nombre de demandes de permis national :
Dont : première(s) demande(s)

Joindre autant d'imprimés numéro 2
qu'il y a de demandes de permis national

Imprimé n° 2
Formulaire de demande de permis national
de pêche à pied professionnelle

Nom : Prénom :
Adresse :
Comité local des pêches maritimes et des élevages marins de rattachement :
Demande de permis au titre d'une activité :
Salariée Non salariée
Immatriculation au régime de protection sociale :
MSA Salarié Non salarié
ENIM Catégorie :
Joindre un justificatif de l'affiliation au régime de protection sociale déclaré.
Première demande
Renouvellement Numéro de permis national (à partir de 2011) :
Pour les premières demandes, joindre la description du projet professionnel en utilisant le formulaire prévu à l'annexe 2 ainsi qu'une attestation dûment signée d'engagement à effectuer le stage de formation en pêche à pied agréé, dans les deux ans à compter de la date de délivrance du permis national.
J'atteste ne pas avoir demandé de permis national de pêche à pied professionnelle auprès d'une autre direction départementale des territoires et de la mer.

Signature

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