ANNEXE 18
EXEMPLES DE PARCOURS HDJ ET TÉLÉ RÉADAPTATION EN PHASE D'AMORÇAGE INTENSIF

-HDJ (amorçage intensif) :

Le programme de réadaptation proposé dans ce type de prise en charge poursuit les mêmes objectifs prioritaires que celui dispensé en hospitalisation complète à savoir :

-la réduction la dyspnée (par une activité d'amélioration de la capacité fonctionnelle) ;
-l'amélioration de la qualité de vie du malade en accroissant son autonomie (par des ateliers éducatifs).

Pour ce faire, il bénéficie pendant ses séances de l'intervention de l'équipe transdisciplinaire, du plateau technique d'exploration et de rééducation et des actions ETP ainsi que de l'accompagnement psychologique, nutritionnel et social : activités développées dans les SSR spécialisés en affections respiratoires.
Nous avons décrit ci-après à titre indicatif, les types d'activité que chaque séance peut comporter. Il reste entendu que l'intensité du programme de réadaptation varie selon les capacités du malade pendant toute la période d'HDJ : intensité variable dans la nature de la séance mais également dans la fréquence sur une semaine. En effet, une évaluation régulière des performances et comportement du malade permet de faire évoluer le programme.
L'expérimentation art 51 sur l'HDJ consiste à conserver une phase intensive d'amorçage déterminée dans une durée réduite à 18 séances suivi d'un suivi au long cours de 18 mois.

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-Téléréadaptation (Amorçage intensif) :

Cette prise en charge uniquement à distance (sauf la consultation d'entrée) est totalement dérogatoire.
On retrouve les mêmes objectifs thérapeutiques que le programme de réadaptation respiratoire « classique » HDJ avec mise à disposition de la même équipe transdisciplinaire intervenant à distance avec des exercices adaptés à la pratique à domicile avec des moyens « domestiques » ; Ce programme à distance nécessite de la part des équipes une grande expertise des pratiques thérapeutiques et un suivi régulier de la part du coordinateur de soins.
Il est décrit, ci-après à titre indicatif, les objectifs de chaque séance dont 2 sont consacrées à l'évaluation du malade permettant à l'entrée de déterminer le programme et à la sortie d'évaluer les capacités acquises pour poursuivre le suivi au long cours. Il reste entendu que l'intensité du programme de réadaptation varie selon les capacités du malade pendant toute la période d'HDJ : intensité variable dans la nature de la séance mais également dans la fréquence sur une semaine. En effet, une évaluation régulière des performances et comportements du malade permet de faire évoluer le programme.
Il convient de noter qu'en complément du temps supervisé par les professionnels de santé, le malade aura du temps d'activité en autonomie qui sera planifié avec le coordinateur de suivi. Ces séances pourront être guidées à partir de tutoriels mis à disposition sur la plateforme INU. Le coordinateur de suivi pourra ainsi travailler avec le malade sur l'atteinte des objectifs. Ces temps ne sont pas inclus dans le forfait.

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Temps de mobilisation des professionnels : 34 heures supervisées + 2 heures (concertations pluridisciplinaires-cf. tableau p. 22).

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