ANNEXE 5

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COMPTE-RENDU FINANCIER DE L'AIDE À LA TRANSFORMATION
(Arrêté du Premier ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalités de présentation de compte-rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l'article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations)

Le compte-rendu a pour objet la description des opérations comptables qui attestent de la conformité des dépenses effectuées à l'objet de la subvention.
Ce compte-rendu est à retourner à l'autorité administrative qui a versé la subvention dans les 6 mois suivant la fin de l'exercice au cours duquel l'aide a été accordée.
1. - Informations Générales :
Nom du débitant :
Prénom du débitant :
Raison commerciale (enseigne) :
N° débit (7 chiffres + 1 lettre) :
N° SIRET :
Adresse du débit :
N° de téléphone (portable et commerce) :
Courriel :
2. - Décrire précisément la mise en œuvre du projet de transformation :
3. - Description de l'évolution de l'activité commerciale suite aux travaux de transformation :
4. - Résumé du bilan financier de l'année précédant la demande :

Année	Total Produit d'exploitation (1)	Résultat net (2)	Montant de la remise nette (3)

5. - Observations éventuelles :
Je soussigné (e), (nom et prénom)
gérant (e) du débit de tabac
certifie exactes les informations du présent compte rendu.
Fait le : à
Signature
Le présent compte-rendu financier doit être envoyé par courrier à la direction interrégionale des douanes et droits indirectes (DGDDI) dont l'adresse est la suivante :

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