ANNEXE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LES HOUILLES, LIGNITES ET COKES
(Articles 265 nonies et 266 quinquies B du code des douanes)

Je soussigné (nom, prénom) :
agissant en qualité de représentant de la société (raison sociale, adresse) :
demande le remboursement d'un montant de (en chiffres et en toutes lettres) :
pour la période du au
joins à la présente demande les pièces suivantes (cochez les cases correspondantes) :

□	Un RIB original
□	La copie de ma déclaration d'existence
□	La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement
□	Une attestation de non-répercussion de la taxe
□	Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes
□	Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus
□	Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre
□	Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit des houilles, lignites et cokes
□	Les factures afférentes aux livraisons de houilles, lignites et cokes sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICC versé auprès de mon fournisseur
□	Autre (précisez) :

certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
Fait à , le
Signature

CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Service chargé de l'enregistrement	Service chargé du remboursement
Enregistrement	Remboursement
Date de réception :	Montant :
Numéro :	Quittance (date et référence) :
Cachet :	Compte crédité :

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