RUBRIQUE 2
2.1. Activité et vaccinovigilance relatives
à la vaccination antiamarile
2.1.1. Activité annuelle

Préciser dans le tableau suivant le nombre de vaccinations réalisées dans l'année et le nombre de certificats de contre-indication à la vaccination antiamarile rédigés dans l'année.

VACCIN	DISPONIBILITÉ (O/N)	NOMBRE ANNUEL	NOMBRE DE CERTIFICATS de contre-indication à la vaccination antiamarile (par an)
Fièvre jaune

Nombre de personnes vaccinées contre la fièvre jaune, par mois, au cours de l'année :

Janvier	Avril	Juillet	Octobre
Février	Mai	Août	Novembre
Mars	Juin	Septembre	Décembre
Total T1	Total T2	Total T3	Total T4

Nombre total de personnes ayant reçu une vaccination contre la fièvre jaune (soit : T1 + T2 + T3 + T4)
Nombre total d'entretiens individuels pour information et conseils uniquement
Nombre total d'entretiens téléphoniques et d'échanges par courriels ayant donné lieu à information et conseils
A la suite de la consultation vaccinale, un courrier est-il adressé au médecin traitant du consultant ?
Systématiquement
Au cas par cas, selon le patient
Non
Préciser les autres vaccins réalisés (par dénomination commerciale) au niveau du centre :

2.1.2. Vaccinovigilance

Un registre des incidents postvaccinaux a-t-il été mis en place ? Oui Non
Nombre d'incidents immédiats survenus lors de la vaccination :
Nombre d'incidents secondaires signalés au centre de vaccination après la vaccination :
Nombre de signalements réalisés auprès du centre de pharmacovigilance :

A N N E X E I I

INFORMATIONS RELATIVES À L'ACTIVITÉ DE VACCINATION ANTIAMARILE DES PRATICIENS DÉSIGNÉS POUR RÉALISER LA VACCINATION ANTIAMARILE
Le rapport d'activité est remis chaque année, au cours du premier trimestre de l'année civile suivant l'année d'activité considérée, au directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente. Il comprend les rubriques du rapport type de l'annexe I que le directeur général de l'ARS demande. Pour le compléter, le praticien s'appuie sur le registre nominatif pour la vaccination antiamarile qu'il tient. Ce registre comporte les éléments suivants :
Nom du médecin
Lieu d'exercice
Pour chaque vaccination antiamarile :
Numéro de lot
Date de vaccination
Nom et prénom de la personne vaccinée :
Date de naissance
Sexe
Adresse
Consultation spécifique à la vaccination antiamarile (Oui/Non)
Protection antérieure (Oui/Non)
Observations

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