A N N E X E
ÉLÉMENTS À RENSEIGNER PAR LE DÉTENTEUR
A compter du 1er avril 2014

ÉLÉMENTS RELATIFS AU DÉTENTEUR D'APPAREIL
Pour les personnes physiques	Pour les personnes morales
Identité du détenteur	Raison sociale
	N° SIRET
Adresse complète du détenteur
Identité du contact référent et coordonnées

ÉLÉMENTS RELATIFS À L'APPAREIL (personne physique ou morale)
Type d'appareil
Marque
N° série
Adresse complète de localisation
Masse totale (kg)
Quantité fluide (kg)
Teneur en PCB (ppm, mg/kg)
Puissance (kVA)
Année de fabrication

En cas de teneur en PCB supérieure à 50 ppm, le détenteur déclare la date de traitement envisagée en cohérence avec l'échéancier d'élimination/décontamination prévu par les articles R. 543-17 et suivants du code de l'environnement.
Lorsque l'appareil a fait l'objet d'une élimination ou d'une décontamination, le détenteur renseigne la date de traitement effective, le mode de traitement ainsi que le nom de l'opérateur de traitement ayant réalisé l'opération.

A compter du 1er janvier 2015

Le détenteur précise, pour les appareils en sa possession, le statut de l'appareil, notamment s'il est en service ou stocké, ainsi que, pour les appareils ayant fait l'objet d'une décontamination lors du plan 2002-2010, les opérations de traitement ayant été réalisées : décontamination partielle (teneur finale en PCB entre 50 et 500 ppm), décontamination totale (teneur finale en PCB < 50 ppm) ou élimination de l'appareil. Les cas particuliers tels que vols, actes de vandalisme, etc. font également l'objet d'une déclaration.
En cas de déclaration de baisse de la teneur en PCB, le détenteur est tenu de préciser la teneur en PCB mesurée conformément à l'arrêté relatif aux modalités d'analyse, d'étiquetage et aux conditions de détention des appareils contenant des PCB. A l'exception des détenteurs de plans particuliers, le détenteur est également tenu de joindre à sa déclaration :
― pour les appareils ayant fait l'objet d'analyses attestant de l'absence de contamination : les résultats d'analyses conformes aux normes d'analyse en vigueur ;
― pour les appareils contenant des PCB : le certificat de traitement effectif des appareils.
Les détenteurs de plans particuliers tiennent à disposition des services de contrôle l'ensemble des documents permettant de justifier d'une non-pollution ou d'un traitement effectif.

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