A N N E X E

CERTIFICAT D'ASSURANCE OU AUTRE GARANTIE FINANCIÈRE RELATIVE À LA RESPONSABILITÉ CIVILE POUR LES DOMMAGES DUS À LA POLLUTION PAR LES HYDROCARBURES DE SOUTE
Délivré conformément aux dispositions de l'article 7 de la Convention internationale de 2001 sur la responsabilité civile pour les dommages dus à la pollution par les hydrocarbures de soute

NOM DU NAVIRE	LETTRES OU numéro distinctifs	NUMÉRO OMI d'identification du navire	PORT d'immatriculation	NOM ET ADRESSE COMPLÈTE de l'établissement principal du propriétaire inscrit

Il est certifié que le navire susmentionné est couvert par une police d'assurance ou autre garantie financière satisfaisant aux prescriptions de l'article 7 de la Convention internationale de 2001 sur la responsabilité civile pour les dommages dus à la pollution par les hydrocarbures de soute.
Type de garantie
Durée de la garantie
Nom et adresse de l'assureur (ou des assureurs) et/ou du garant (ou des garants)
Nom
Adresse
Le présent certificat est valable jusqu'au
Délivré ou visé par le Gouvernement de

(nom complet de l'Etat)
OU

Il conviendrait d'utiliser le texte suivant lorsqu'un Etat Partie se prévaut des dispositions de l'article 7 3).
Le présent certificat est délivré sous l'autorité du Gouvernement de
(nom complet de l'Etat) par
(nom de l'institution ou de l'organisme)
A le
(lieu)(date)

(signature et titre du fonctionnaire
qui délivre ou vise le certificat)

Notes explicatives : 1. En désignant l'Etat, on peut, si on le désire, mentionner l'autorité publique compétente du pays dans lequel le certificat est délivré. 2. Lorsque le montant total de la garantie provient de plusieurs sources, il convient d'indiquer le montant fourni par chacune d'elles. 3. Lorsque la garantie est fournie sous plusieurs formes, il y a lieu de les énumérer. 4. Dans la rubrique « Durée de la garantie », il convient de préciser la date à laquelle celle-ci prend effet. 5. Dans la rubrique « Adresse de l'assureur (ou des assureurs) et/ou du garant (ou des garants) », il convient d'indiquer l'adresse de l'établissement principal de l'assureur (ou des assureurs) et/ou du garant (ou des garants). Si nécessaire, il convient d'indiquer le lieu de l'établissement auprès duquel l'assurance ou la garantie a été souscrite.

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