A N N E X E
FORMULAIRE DE DÉCLARATION (1)
1. Cette déclaration concerne

Une première prestation de services en France (veuillez compléter les points 2 à 5 et le point 7).
Un renouvellement annuel (2) (veuillez compléter les points 2 à 6 et le point 7).
Un changement relatif à la situation du prestataire (veuillez compléter les points 2 et 5).

2. Identité du demandeur

2.1. Nom(s) :
2.2. Prénom(s) :
2.3. Nationalité(s) :
2.4. Sexe : Masculin Féminin
2.5. Date de naissance :
2.6. Lieu de naissance : Ville :
2.6. Lieu de naissance : Pays :
2.7. Coordonnées dans l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (obligatoire) :
Adresse :
Téléphone (avec les préfixes) :
Courrier électronique :
2.8. Coordonnées en France (facultatif) :
Adresse :
Téléphone :
Courrier électronique :

3. Profession concernée

3.1. Profession exercée (3) dans l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (4)
Précisez la spécialité :
Profession pour laquelle vous demandez l'accès en France :
Précisez la spécialité :
Indiquez les types d'actes envisagés (facultatif) :
3.2. Faites-vous partie d'un ordre professionnel ou d'un organisme équivalent (5) ?
Oui Non
Si oui, veuillez indiquer ses nom et coordonnées, ainsi que votre numéro d'enregistrement :

4. Assurance professionnelle

Couverture d'assurance au titre de la responsabilité civile ou autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle pour les actes que vous allez pratiquer sur le territoire français (6).
Nom de la compagnie d'assurances :
Numéro du contrat :
Important : si le prestataire exerçant à titre libéral n'a pas de couverture d'assurances, il est tenu d'en souscrire une en application des dispositions de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique. S'il n'exerce pas à titre libéral, il est tenu de vérifier l'étendue de la garantie souscrite par son employeur.
Commentaires éventuels :

5. Justificatifs joints à cette déclaration

Photocopie d'une pièce d'identité. A compléter, si cette pièce ne le prévoit pas, d'un document attestant la nationalité du demandeur.
Photocopie du ou des titres de formation.
Attestation de l'autorité compétente de l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, certifiant que l'intéressé est légalement établi dans cet Etat et qu'il n'encourt, lorsque l'attestation est délivrée, aucune interdiction même temporaire d'exercer.

6. Informations à fournir en cas de renouvellement (7)

6.1. Durant quelle(s) période(s) avez-vous presté des services en France ?
Du / / au / /
Du / / au / /
Du / / au / /
Du / / au / /
Commentaires éventuels :
6.2. Veuillez indiquer les activités professionnelles exercées durant les périodes où vous prestiez des services.

7. Autres observations

Date :
Signature :

(1) Veuillez conserver la copie de cette déclaration. Elle vous sera demandée lors de prestations futures. (2) Veuillez joindre une copie de la déclaration précédente ainsi que de la première déclaration effectuée. (3) Veuillez indiquer l'intitulé de la profession dans la langue de l'Etat, membre ou partie, où vous êtes établi(e) ainsi que dans la langue de l'Etat membre d'accueil. (4) (5) (6) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats, membres ou parties, où vous êtes établi(e). (7) Ces informations seront conservées par l'autorité compétente pour assurer le suivi de la prestation de services. La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande. Toute fausse déclaration est passible de sanctions pénales (art. 441-1 du code pénal).

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