Le Conseil constitutionnel a été saisi, par plus de soixante députés, d'un recours dirigé contre la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, adoptée le 27 novembre 2003. A l'encontre de ce texte, les auteurs du recours invoquent différents moyens dirigés contre ses articles 17, 18, 39, 52, 54 et 55.
Ce recours appelle, de la part du Gouvernement, les observations suivantes.

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I. - Sur la sincérité des prévisions de recettes
et des objectifs de dépenses

A. - L'article 17 de la loi déférée détermine, pour 2004, les prévisions de recettes, par catégories, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement, conformément à ce que prescrit le 2° du I de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale. L'article 18 procède, pour sa part, à la révision des recettes, par catégories, pour 2003.
Les articles 54 et 55 déterminent, quant à eux, par application des 3° et 4° du I de l'article LO 111-3 du même code, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants pour l'année 2004.
Les auteurs de la saisine soutiennent que ces articles reposeraient sur des prévisions irréalistes méconnaissant le principe constitutionnel de sincérité qui s'impose aux lois de financement de la sécurité sociale. Ils font notamment valoir que la présentation de la loi de financement avalise un déficit, que les prévisions de recettes seraient surestimées, que les dépenses d'assurance maladie auraient été sous-estimées. Ils relèvent, en outre, que l'évolution du solde du régime général aurait dû conduire le Gouvernement à présenter un projet de loi de financement rectificative pour 2003. Ils soutiennent, enfin, que les objectifs de dépenses arrêtés par les articles 54 et 55 encourent des critiques du même ordre.
B. - Le Conseil constitutionnel ne saurait faire sienne cette argumentation.
1. Il faut d'abord rappeler que la conformité à la Constitution de la loi de financement de la sécurité sociale ne pourrait être mise en cause, au regard du principe de sincérité, que si les prévisions faites par le Gouvernement traduisaient une mauvaise évaluation manifeste, certaine et volontaire, dénaturant l'exercice par le Parlement de ses prérogatives. Ce n'est que dans cette mesure que pourrait être contestée, au plan juridique, la constitutionnalité de la loi de financement.
La fiabilité des prévisions peut, sans doute, donner lieu à des débats d'experts ainsi qu'à des appréciations politiques variées. Mais d'éventuelles divergences d'appréciation ne sauraient, par elles-mêmes, emporter de conséquences juridiques : elles relèvent de l'appréciation politique à laquelle se livre le Parlement et ne mettent pas en cause la conformité à la Constitution de la loi, sauf à ce que les termes du débat aient été faussés par des prévisions manifestement et sciemment inexactes. C'est pourquoi le Conseil constitutionnel s'en tient en la matière à un contrôle d'erreur manifeste d'appréciation, prenant en considération les aléas inhérents à l'évaluation des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses (décision n° 2001-453 DC du 18 décembre 2001 ; décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2002).

2. En l'espèce, les prévisions de recettes sur lesquelles le Gouvernement s'est fondé pour établir le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ne sont entachées d'aucune erreur manifeste d'appréciation.
Le Gouvernement s'est, en effet, fondé sur des prévisions de croissance de 1,7 % pour l'établissement du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Cette prévision étayée est cohérente avec celle retenue pour la préparation du projet de loi de finances pour 2004. Elle est au demeurant identique à celle qui a été retenue en moyenne, pour l'année 2004, par l'ensemble des organismes de prévision. Si les prévisions du Gouvernement intègrent, par rapport à celles d'autres organismes, une estimation un peu plus dynamique de la consommation des ménages, les autres prévisions retiennent pour leur part une accélération légèrement supérieure de la demande des entreprises. Mais ces estimations conduisent, dans les deux hypothèses, à une croissance estimée à 1,7 %. On peut ajouter que les prévisions d'emploi retenues pour la préparation de la loi de financement de la sécurité sociale sont également analogues à celles qui sont retenues par les différents organismes de prévision. Et les perspectives d'inflation sont elles aussi comparables, l'hypothèse retenue par le Gouvernement étant de 1,8 % et la moyenne des estimations des organismes de prévision étant de 1,6 %. La convergence de ces prévisions interdit de considérer, contrairement à ce que soutient le recours, que les prévisions de recettes sur lesquelles repose la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 seraient manifestement surestimées.
On doit préciser, par ailleurs, que les engagements récents pris par la France dans le cadre du conseil des ministres des finances de l'Union européenne n'ont pas d'effets sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Le conseil avait adopté, en juin 2003, une recommandation, proposée par la Commission, constatant que la France était en situation de déficit public excessif selon les termes du traité et l'invitant à prendre les mesures nécessaires pour ramener le déficit public en dessous de 3 % du PIB dès 2004, avec en particulier une amélioration d'au moins 0,5 % du PIB du solde structurel. En raison d'une forte dégradation de la conjoncture, les mesures arrêtées dans le cadre du projet de loi de finances pour 2004 et du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ne permettaient pas d'atteindre cet objectif, malgré une amélioration du solde structurel de 0,7 % du PIB en 2004. Sous l'hypothèse de croissance de 1,7 %, le besoin de financement des administrations publiques, après avoir atteint 4 % du PIB en 2003, ne reviendrait, en effet, qu'à 3,6 % en 2004. Le conseil des ministres des finances qui s'est tenu le 25 novembre 2003, prenant note des engagements de la France, a suspendu la procédure de déficit public excessif à son encontre et a recommandé une amélioration de 0,8 % du PIB du déficit structurel en 2004, soit 0,1 % supplémentaire par rapport aux mesures arrêtées dans les projets initiaux de loi de finances et de loi de financement. Ces engagements supplémentaires, qui ont été traduits par des amendements à la loi de finances pour 2004 votés par l'Assemblée nationale, qui résulteront de l'effet en 2004 de mesures figurant dans le projet de loi de finances rectificatives pour 2003, voire qui feront l'objet de mesures nouvelles ultérieurement décidées, n'affectent toutefois pas la loi de financement déférée.
3. En ce qui concerne la détermination des objectifs de dépenses, notamment l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), il convient de rappeler que ces objectifs ne constituent pas des enveloppes budgétaires limitatives, mais un seuil défini en fonction de choix de santé publique au-delà duquel des mécanismes de régulation des dépenses doivent être mis en oeuvre.
Au cas présent, on observera que l'ONDAM pour 2004 a été déterminé en tenant compte à la fois des dépenses réelles observées en 2002, de la progression de ces dépenses attendues pour l'année 2003 et des mesures d'économies ou de maîtrise des dépenses qui seront engagées en 2004 pour limiter leur rythme d'évolution. Son estimation n'est entachée d'aucune erreur manifeste d'appréciation.
On peut observer que le rythme d'évolution tendancielle des dépenses est de 5,5 %. Ce rythme rapide tient compte de la croissance spontanée des dépenses de soins de ville et des diverses dépenses souhaitables pour moderniser et améliorer le système sanitaire. L'objectif fixé par la loi déférée correspond à un rythme d'évolution ramené à 4 %, ce qui supppose un programme ambitieux d'environ 2 milliards d'euros d'économies et de maîtrise des dépenses par rapport au rythme tendanciel de 5,5 %.
Des mesures importantes seront mises en oeuvre dès le début de l'année 2004. En particulier, la révision des règles d'exonération des prestations liées aux actes dont la cotation est supérieure à 50 et la revalorisation du forfait journalier hospitalier entreront en vigueur au début de l'année prochaine et permettront de réaliser 640 millions d'euros d'économies. L'économie liée à la baisse de remboursement de l'homéopathie est estimée à 70 millions d'euros. La révision des marges de la distribution pharmaceutique, en cours de finalisation, devrait permettre une économie de 130 millions d'euros en année pleine. En outre, d'autres mesures intéressant les médicaments interviendront au cours de l'année 2004 : il s'agit du déremboursement des médicaments dont le service médical rendu est insuffisant, de la deuxième vague de mise sous tarif forfaitaire de responsabilité de médicaments génériques, de la fixation d'une liste de médicaments rétrocédés par les hôpitaux aux patients. Ces dernières mesures devraient permettre des économies de l'ordre de 400 à 500 millions d'euros.
On doit aussi mentionner une économie de 800 millions d'euros au titre de la maîtrise médicalisée, qui correspond à une action volontariste sur les actes et sur les prescriptions. Cette action volontariste sera rendue possible par la conclusion d'une nouvelle convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et par la mise en oeuvre de mesures adoptées par la loi de financement pour 2004 : il en va ainsi du renforcement de l'encadrement du périmètre des exonérations liées aux affections de longue durée (article 38), de l'explication du non-remboursement des actes et prestations effectués pour répondre à une exigence ne résultant pas de l'état de santé de la personne (article 39), de l'extension de l'obligation de la mention « non remboursable » sur l'ordonnance (article 40), de la possibilité d'accompagner l'inscription d'actes ou de prestations aux différentes nomenclatures de conditions en dehors desquelles ces actes ou prestations ne sont pas remboursables (article 41), du renforcement du contrôle des indemnités journalières (article 42) ou de l'élargissement de l'éventail des outils contractuels à la disposition de l'assurance maladie pour accompagner les professionnels de santé et promouvoir les bonnes pratiques (articles 43, 44 et 45).
Dans ces conditions, il n'apparaît pas que la détermination par les articles 54 et 55 de la loi déférée de l'objectif des dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et celui de la branche maladie, maternité, invalidité et décès des régimes comptant plus de 20 000 cotisants serait entachée d'une erreur manifeste d'appréciation.
On ajoutera que la loi de financement déférée détermine, conformément à ce que prévoit l'article 34 de la Constitution, les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale, en fixant des prévisions de recettes, déterminant des objectifs de dépenses et en arrêtant des dispositions relatives à la trésorerie. En outre, le Gouvernement considère que l'évolution des recettes et des dépenses relatives à l'exercice 2003 ne justifiait pas la présentation au Parlement d'un projet de loi de financement rectificative pour 2003, considérant que la révision des agrégats de l'année 2003 par la loi de financement pour 2004, conformément à une pratique bien établie, suffisait à procéder aux ajustements nécessaires. On peut noter, d'ailleurs, qu'au plan technique la révision des estimations n'est pas en principe disponible avant le 15 juin et qu'à compter de cette date la préparation puis la discussion d'un projet de loi de financement rectificatif se heurteraient à des difficultés sérieuses et n'auraient, en tout état de cause, qu'une utilité relative.

II. - Sur l'article 39

A. - L'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, modifiant l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, exclut de la couverture par l'assurance maladie les actes et prestations qui sont effectués pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles autres que celles résultant du code de la sécurité sociale et qui ne sont pas rendus nécessaires par l'état du patient.
Selon les auteurs du recours, ces dispositions méconnaîtraient les exigences des dixième et onzième alinéas du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 et porteraient atteinte au principe d'égalité devant les charges publiques.
B. - Une telle argumentation ne pourra qu'être écartée.
L'assurance maladie a pour objet, comme l'expose l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, de rembourser les soins nécessaires aux assurés sociaux. Il s'ensuit qu'une prestation n'a vocation à être prise en charge par l'assurance maladie que si elle répond à un besoin effectif de soin et a pour objet le traitement d'une maladie. Certains actes de prévention ou de dépistage peuvent également être pris en charge, mais à la condition qu'un texte le prévoie expressément.
La modification apportée par l'article 39 de la loi déférée à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale a pour objet de préciser le périmètre de la prise en charge par l'assurance maladie et d'exclure explicitement la prise en charge d'actes qui sont effectués ou prescrits non en raison de l'état du patient mais pour répondre à des exigences résultant d'une réglementation extérieure ou souscrites dans le cadre d'une démarche contractuelle. Il n'y a, en effet, aucune justification à ce que la sécurité sociale finance une consultation médicale dont le seul but est l'obtention d'un certificat d'aptitude pour pratiquer une activité sportive ou la réalisation d'un bilan de santé destiné à l'octroi d'un prêt immobilier. Ces frais qui se rattachent à des démarches volontaires et résultent de choix individuels n'ont pas à être pris en charge par l'assurance maladie. Ils représentent aujourd'hui un coût injustifié pour la sécurité sociale estimé à 25 millions d'euros.
Le législateur pouvait valablement, sans méconnaître aucun principe ni aucune règle de valeur constitutionnelle, exclure explicitement ces actes du champ de la prise en charge par l'assurance maladie.
D'une part, la disposition critiquée ne peut être regardée comme méconnaissant les dixième et onzième alinéas du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946. Dès lors que le législateur n'a exclu de la prise en charge par l'assurance maladie que des actes et prestations qui ne sont pas rendus nécessaires par l'état de santé des personnes intéressées, il n'a porté aucune atteinte au droit à la protection de la santé garanti par le onzième alinéa du Préambule de 1946. Le grief manque ainsi en fait. Quant au droit au repos et aux loisirs énoncé par le même alinéa, il n'a, pour sa part, nullement pour portée d'imposer la prise en charge par la sécurité sociale des frais d'établissement de certificats médicaux qui seraient nécessaires à la pratique sportive.
D'autre part, l'article 39 de la loi déférée ne porte pas atteinte au principe constitutionnel d'égalité, dès lors que le législateur réserve le même traitement à toutes les personnes qui se trouvent dans la même situation, c'est-à-dire celles qui entendent obtenir un certificat médical ou une prestation qui ne sont pas rendus nécessaires par leur état de santé mais qui leur sont demandés dans le cadre d'une démarche volontaire et librement décidée. L'exception prévue au bénéfice des démarches de prévention, qui s'ajoute d'ailleurs à la prise en charge d'autres actes de prévention déjà prévue par l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, est pour sa part justifiée par un motif d'intérêt général de santé publique.

III. - Sur l'article 52

A. - L'article 52 de la loi de financement déférée modifie l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles relatif à l'agrément des conventions collectives, conventions et accords applicables aux salariés des établissements de santé, établissements sociaux et médico-sociaux dont les dépenses de fonctionnement sont supportées par des personnes de droit public ou par les organismes de sécurité sociale. Il dispose que les ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale fixent, dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat, des paramètres d'évolution de la masse salariale qui sont opposables aux parties négociant les conventions.
Les députés saisissants soutiennent que cette disposition serait étrangère au champ des lois de financement de la sécurité sociale et porterait atteinte au principe de la liberté contractuelle.
B. - Ces critiques appellent les remarques suivantes :
D'une part, la disposition contestée prévoit que les ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale fixent les paramètres d'évolution de la masse salariale opposables aux parties négociant les conventions et accords collectifs applicables aux établissements de santé ainsi qu'aux établissements sociaux et médico-sociaux dont les dépenses sont supportées par des personnes de droit public ou par des organismes de sécurité sociale. De par son objet même, elle a nécessairement une incidence sur les dépenses prises en charge par la sécurité sociale et peut être regardée, dans ces conditions, comme affectant l'équilibre financier des régimes obligatoires de base au sens du III de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale.
D'autre part, on ne saurait considérer que le mécanisme institué par le législateur serait de nature à porter atteinte à la liberté contractuelle. Il est vrai que l'objet de la disposition critiquée est de rendre opposables aux parties négociant une convention ou un accord collectif des paramètres d'évolution de la masse salariale déterminés par les ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale. Mais il faut relever que l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles soumet ces conventions et accords particuliers à un agrément ministériel qui conditionne leur prise d'effet. Dans ce cadre spécifique où l'autorité ministérielle est déjà investie, dans un but d'intérêt général, d'un pouvoir l'habilitant à paralyser les effets de ces conventions ou accords, l'indication par avance de paramètres d'évolution de la masse salariale susceptibles d'être opposés aux parties à ces conventions et accords dans le cours de négociation ne porte pas d'atteinte supplémentaire à la liberté contractuelle. Cette indication ne fait qu'expliciter, en amont, les limites susceptibles d'être opposées a posteriori par les ministres au stade de l'agrément.

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Pour ces raisons, le Gouvernement considère que les critiques adressées par les auteurs du recours ne sont pas de nature à justifier la censure de la loi déférée. C'est pourquoi il estime que le Conseil constitutionnel devra rejeter les recours dont il est saisi.

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