Mesdames, Messieurs,

L'accès aux soins ambulatoires des Françaises et des Français dans les territoires est, plus que jamais, un enjeu politique majeur en dépit des lois qui ont été successivement élaborées au cours des sept dernières années.

En France, de nombreux territoires sont, en effet, caractérisés par une offre de soins insuffisante pour leur population, du fait d'un faible renouvellement des professionnels, de leur départ à la retraite ou encore par des difficultés d'accès à cette offre : temps d'accès, délais d'attente pour un rendez-vous... Il s'agit là d'un véritable sujet d'aménagement du territoire.

Au 30 septembre 2022, 6,7 millions de personnes ne disposaient pas de médecin traitant (soit 12,2 % de la population contre 9,3 % fin 2015). En 2023, près de 80 % des médecins généralistes libéraux jugeaient l'offre de médecine générale insuffisante dans leur zone d'exercice, soit 11 points de plus qu'en 2019. En 2022, 65 % des médecins déclaraient être amenés à refuser de nouveaux patients comme médecin traitant (contre 53 % en 2019)^1(*). Et 45 % des médecins généralistes seraient en situation de burn-out^2(*).

En outre, l'accès aux soins est très inégal d'un territoire à l'autre en France (de 1 à 5 entre les départements selon la Cour des comptes) et ces inégalités anciennes s'accentuent dans un contexte de démographie médicale très tendue qui va rendre la situation encore plus difficile dans les années à venir si un nouveau cours n'est pas donné à la politique suivie. Plus de la moitié des médecins du monde rural ont plus de 55 ans. Et plus de 10 millions de Français se trouvent dans un territoire où l'accès aux soins est inférieur à la moyenne nationale^3(*). Une telle situation est propice au développement des comportements de « renoncement aux soins », véritable fléau pour la santé publique.

Ces difficultés d'accès aux soins ambulatoires sont préjudiciables à la qualité de la prévention et des soins, le risque de renoncement aux soins dans les zones de faible densité médicale étant accru pour les personnes les plus défavorisées. Les écarts en matière d'espérance de vie entre le secteur rural et le secteur urbain sont de 2,2 années pour les hommes et de 0,9 année pour les femmes^4(*).

Les problèmes d'accès aux soins ambulatoires exigent des mesures fortes, justes et efficaces à court comme à plus long termes. Les présentes propositions ont pour objectif d'apporter des réponses en faveur d'un meilleur aménagement sanitaire du territoire.

À travers cette proposition de loi, nous souhaitons rappeler plusieurs principes qui sont depuis toujours au coeur de notre approche de la médecine libérale et de l'accès aux soins.

Il s'agit d'abord de réaffirmer le caractère libéral de la médecine française et la liberté de choix des patients. Ce principe n'est toutefois pas absolu et il doit être concilié aujourd'hui avec les contraintes existant dans les territoires sous-médicalisés, afin de réduire la fracture médicale entre les territoires et permettre à tous les Français d'accéder à des soins de qualité, quel que soit leur lieu de vie.

Il s'agit ensuite d'un principe de souplesse qui est indispensable dans tous les domaines. Sa mise en oeuvre doit se traduire, par exemple, par la réduction des nombreuses charges et rigidités administratives qui ont été imposées aux professionnels de santé, au détriment du temps médical consacré aux patients. Un assouplissement des barrières qui persistent aujourd'hui, entre le secteur privé d'une part et le secteur public d'autre part, doit également être mis en oeuvre.

Un troisième principe essentiel a trait à la juste rémunération des services rendus par les professionnels de santé, et notamment les médecins généralistes. Soutenir l'exercice libéral est une condition essentielle d'une médecine de qualité qui assure une couverture des soins sur tout le territoire au service de millions de patients.

Le quatrième et dernier principe est celui de la coordination des soins. L'exercice isolé de la médecine n'est plus pérenne, sauf exception, ni souhaité au demeurant par la majorité des professionnels eux-mêmes. Des progrès très significatifs méritent néanmoins toujours d'être réalisés dans l'exercice coordonné de la médecine afin d'améliorer l'accès aux soins et la qualité des soins rendus à la population.

Face aux difficultés rencontrées par les Français, l'enjeu de cette proposition de loi est de proposer des mesures opérantes à court terme pour améliorer l'accès aux soins dans les territoires.

* * *

Le chapitre I^er vise à mettre en place des outils d'évaluation des besoins en matière de temps médical au plus près des territoires et avec les élus locaux.

L'article 1^er conforte la compétence des conseils départementaux dans la promotion de l'accès aux soins, compétence affirmée par la loi « 3DS » sans portée concrète à l'époque. Il est ainsi proposé de donner la possibilité aux départements de mener une mission d'évaluation des besoins de santé sur le territoire, à l'appui des données mises à disposition par les agences régionales de santé (ARS), les caisses d'assurance maladie (CPAM) ou encore les ordres.

L'article 1^er vise également à créer un « office national d'évaluation » ayant vocation à remplacer l'actuel Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS).

L'article 2 inscrit dans les organes de pilotage et de définition de la politique de santé un comité de pilotage comprenant les principaux acteurs de l'offre de soins et des représentants des collectivités locales. Ce comité devra proposer des actions de déclinaison territoriale de la politique de santé permettant la prise en compte des besoins spécifiques à certains territoires.

Le chapitre II entend renforcer l'offre de soins dans les territoires sous-dotés.

L'article 3 conditionne l'installation des médecins libéraux à une autorisation préalable qui serait conditionnée, pour les médecins généralistes exerçant en zone sur-dense, à un engagement d'exercice à temps partiel en zone sous-dense.

S'agissant des spécialistes, cette autorisation serait conditionnée, en zone sur-dense, à la cessation concomitante d'activité d'un médecin de la même spécialité exerçant dans la même zone. Cependant, cette condition ne s'appliquerait pas dans les deux cas suivants :

- Lorsque le médecin spécialiste s'engage à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins ;

- À titre exceptionnel et sur décision motivée du directeur général de l'agence régionale de santé, lorsque l'installation est nécessaire pour maintenir l'accès aux soins dans le territoire.

L'article 4 consacre, dans la loi, le principe d'une activité secondaire pour les professions médicales, en dehors du lieu habituel d'exercice, et simplifie l'exercice en cabinet secondaire.

L'article 5 propose d'instaurer des tarifs spécifiques applicables aux actes réalisés dans tout ou partie des zones sous-denses, dans des conditions fixées par la convention médicale.

L'article 6 facilite le remplacement d'un praticien libéral concourant à l'accès aux soins en zone sous-dense - par exemple, pour participer à l'activité d'un service d'accueil des urgences (SAU) en établissement de santé.

L'article 7 propose une expérimentation visant à autoriser les centres de santé situés dans les territoires caractérisés par une sous-densité médicale à recourir aux contrats de travail à durée déterminée (CDD) dans des conditions dérogeant au droit du travail.

Les articles 8, 9 et 10 visent à reconnaître le rôle des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) susceptibles d'être reçus aux épreuves anonymes de vérification des connaissances (EVC). Il s'agit de mieux évaluer les besoins de recrutement des Padhue, de simplifier le dispositif d'autorisation d'exercice de ces praticiens et de les orienter prioritairement en zone sous-dense lorsqu'ils exercent dans une maison de santé ou un centre de santé.

Le chapitre III vise à libérer du temps médical pour les patients et à favoriser les partages de compétences

L'article 11 entend favoriser le développement des coopérations entre professionnels de santé. Il inscrit ainsi le développement de ces coopérations dans les missions des structures d'exercice coordonné.

L'article 12 fait figurer dans les missions des pharmaciens d'officine celle de contribuer à l'évaluation et à la prise en charge de situations cliniques simples ainsi qu'à l'orientation du patient.

L'article 13 vise à favoriser l'accès à la pratique avancée par un maintien des revenus des infirmiers lors de la période de formation, afin de lever un frein à l'entrée en formation.

L'article 14 propose de revaloriser la rémunération des infirmiers en pratique avancée (IPA). Il est proposé de créer une part de rémunération à l'activité pour l'ensemble des patients suivis par les IPA en complément des forfaits existants pour les patients suivis régulièrement.

L'article 15 entend favoriser l'accès des cabinets médicaux à des équipements innovants pour améliorer l'accès aux soins.

Les articles 16 et 17 proposent de supprimer respectivement les certificats en matière de pratique sportive et les certificats en matière de congé pour enfant malade.

Le chapitre IV propose d'améliorer l'information du Parlement et des citoyens.

L'article 18 prévoit la présentation par le Gouvernement, chaque année, devant la commission des affaires sociales et la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, des résultats de l'action menée en faveur de l'accès aux soins.

L'article 19 permet de gager financièrement la présente proposition de loi.

* ¹ D'après le Panel d'observation des pratiques et des conditions d'exercice en médecine générale, DREES, mai 2023.

* ² Cf. rapport d'information du Sénat : « Rétablir l'équité territoriale en matière d'accès aux soins : agir avant qu'il ne soit trop tard », 2022.

* ³ Source : Association des Maires Ruraux de France (AMRF).

* ⁴ Source : AMRF.