| Garanties frais médicaux sous déduction de la sécurité sociale |
Base collectif et obligatoire, montant des prestations (sous déduction des prestations de la sécurité sociale) |
Option 1 collectif et facultatif, montant des prestations (sous déduction des presations de la sécurité sociale et du régime de base) |
Option 2 collectif et facultatif, montant des presatations (sous déduction des prestations de la sécurité sociale et du régime de base) |
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|---|---|---|---|---|
| Soins de ville | ||||
| Honoraires médicaux | ||||
| Médecins généralistes | Adhérant au DPTAM | 100 % BR | 120 % BR | 150 % BR |
| Non adhérant au DPTAM | 100 % BR | 100 % BR | 130 % BR | |
| Médecins spécialistes | Adhérant au DPTAM | 120 % BR | 200 % BR | 250 % BR |
| Non adhérant au DPTAM | 100 % BR | 180 % BR | 200 % BR | |
| Analyses et examens de laboratoires | 100 % BR | 120 % BR | 150 % BR | |
| Honoraires paramédicaux. – Auxiliaires médicaux | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Actes d'imagerie et de radiologie | Adhérant au DPTAM | 100 % BR | 120 % BR | 150 % BR |
| Non adhérant au DPTAM | 100 % BR | 100 % BR | 130 % BR | |
| Actes de chirurgie et actes techniques médicaux | Adhérant au DPTAM | 120 % BR | 120 % BR | 150 % BR |
| Non adhérant au DPTAM | 100 % BR | 100 % BR | 130 % BR | |
| Transport | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité | ||||
| Frais de séjour | Secteur conventionné | 100 % BR | 200 % BR | 250 % BR |
| Secteur non conventionné | 100 % BRR | 200 % BRR | 250 % BRR | |
| Honoraires | Adhérant au DPTAM | 150 % BR | 200 % BR | 250 % BR |
| Non adhérant au DPTAM | 130 % BR | 180 % BR | 200 % BR | |
| Secteur non conventionné | 100 % TA | 200 % TA | 200 % TA | |
| Forfait journalier | 100 % FR du forfait en vigueur | 100 % FR du forfait en vigueur | 100 % FR du forfait en vigueur | |
| Transport | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Chambre particulière par jour | 30 € par jour (*) | 60 € par jour (*) | 80 € par jour (*) | |
| Frais d'accompagnant par jour | 30 € par jour (limité à 20 jours pour les enfants entre 12 et 18 ans) | 45 € par jour (limité à 20 jours pour les enfants entre 12 et 18 ans) | 60 € par jour (limité à 20 jours pour les enfants entre 12 et 18 ans) | |
| Médicaments | ||||
| Médicaments pris en charge par la sécurité sociale remboursés à 65 % ou 100 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Médicaments pris en charge par la sécurité sociale remboursés à 15 % ou 30 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Médicaments prescrits non pris en charge par la sécurité sociale | Néant | 20 € par an | 40 € par an | |
| Dentaire | ||||
| Soins | ||||
| Soins conservateurs y compris inlay/ onlay | 100 % BR | 120 % BR | 150 % BR | |
| 100 % santé : prothèses dentaires | ||||
| Prothèses dentaires entrant dans le cadre du panier de soins 100 % santé sans reste à charge pour l'assuré | Remboursement intégral dans la limite des honoraires limi tes de facturation (HLF) | Remboursement intégral dans la limite des honoraires limi tes de facturation (HLF) | Remboursement intégral dans la limite des honoraires limi tes de facturation (HLF) | |
| Prothèses dentaires hors 100 % santé (panier RAC maîtrisé et panier libre) | ||||
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale dans le cadre du panier RAC maîtrisé (****) | 150 % BR dans la limite de 2 par an ou 200 €/ an (au-delà du plafond 125 % BR) dans la limite des HLF (***) | 250 % BR dans la limite des HLF (***) | 300 % BR dans la limite des HLF (***) | |
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale dans le cadre du panier libre | 150 % BR dans la limite de 2 par an ou 200 €/ an (au-delà du plafond 125 % BR) | 250 % BR | 300 % BR | |
| Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale | ||||
| Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale | 161,25 € dans la limite de 2 par an ou 200 €/ an (au-delà du plafond 125 % BR) | 268,75 € par prothèse |
322,50 € par prothèse |
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| Orthodontie | ||||
| Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale | 150 % BR | 200 % BR | 250 % BR | |
| Orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale | Néant | Néant | 200 % BRR | |
| Implantologie non prise en charge par la sécurité sociale | ||||
| Implants dentaires – forfait par an (pose de l'implant et du faux moignon) | Néant | 150 € par an | 300 € par an | |
| Optique | ||||
| 100 % santé : équipement optique (verres et monture) | ||||
| Verres de classe A (la paire) sans reste à charge pour l'assuré | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | |
| Monture de classe A sans reste à charge pour l'assuré | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | |
| Prestations d'appairage sans reste à charge pour l'assuré | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | |
| Équipement optique hors 100 % santé | ||||
| Un équipement de 2 verres de classe B + 1 monture de classe B | ||||
| Avec 2 verres simples (a) | 200 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 200 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 300 € (dont 100 € maxi pour la monture) | |
| Avec 2 verres complexes (c) | 220 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 250 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 370 € (dont 100 € maxi pour la monture) | |
| Avec 2 verres très complexes (f) | 220 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 250 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 370 € (dont 100 € maxi pour la monture) | |
| Avec 1 verre simple et 1 verre complexe (b) | 210 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 225 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 335 € (dont 100 € maxi pour la monture) | |
| Avec 1 verre simple et 1 verre très complexe (d) | 210 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 225 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 335 € (dont 100 € maxi pour la monture) | |
| Avec 1 verre complexe et 1 verre très complexe (e) | 220 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 250 € (dont 100 € maxi pour la monture) | 370 € (dont 100 € maxi pour la monture) | |
| En cas de choix d'une monture en classe A et de verres en classe B, le prix de la monture (30 €) sera déduit des forfaits ci-dessus. | ||||
| Renouvellement des verres et monture selon dispositions réglementaires (cf. rappel des conditions de renouvellement telles que définies dans la circulaire n° DSS/SD2A/SD3C/ SDB/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019 relative à la réforme des « contrats responsables ») | ||||
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 50 € tous les 2 ans | 100 € par an | 150 € par an | |
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 50 € tous les 2 ans | 100 € par an | 150 € par an | |
| Matériel médical | ||||
| Matériel médical | ||||
| Appareillage remboursé par la sécurité sociale (hors dentaire et auditif) | Appareillage remboursé par la sécurité sociale (hors dentaire et auditif) | Appareillage remboursé par la sécurité sociale (hors dentaire et auditif) | Appareillage remboursé par la sécurité sociale (hors dentaire et auditif) | |
| Orthopédie | Orthopédie | Orthopédie | Orthopédie | |
| Aides auditives | ||||
| Jusqu'au 31 décembre 2020 | ||||
| Aides auditives de Classe 1 et 2 (y compris accessoires, piles et entretien pris en charge par la sécurité sociale) | 120 % BR | 170 % BR | 250 % BR | |
| À partir du 1er janvier 2021 | ||||
| 100 % SANTÉ : Aides auditives | ||||
| Aides auditives de classe 1 entrant dans le cadre du panier de soins 100 % Santé sans reste à charge pour l'assuré | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | Remboursement intégral dans la limite des prix limites de vente (PLV) | |
| Aides auditives remboursées par la sécurité sociale hors 100 % santé | ||||
| Aides auditives hors panier de soins 100 % santé (appareil de classe 2 à prix libre) | 120 % BR (maxi 1 700 € par oreille tous les 4 ans y compris sécurité sociale) | 170 % BR (maxi 1 700 € par oreille tous les 4 ans y compris sécurité sociale) | 250 % BR (maxi 1 700 € par oreille tous les 4 ans y compris sécurité sociale) | |
| Accessoires, piles et entretien pris en charge par la sécurité sociale | 120 % BR | 170 % BR | 250 % BR | |
| Renouvellement des prothèses auditives selon dispositions réglementaires (cf. rappel des conditions de renouvellement telles que définies dans la circulaire n° DSS/SD2A/SD3C/SDB/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019 relative à la réforme des « contrats responsables ») | ||||
| Autres actes | ||||
| Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale (traitement et honoraires) | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale (transports et hébergement) | 100 % BR | 150 € par an | 200 € par an | |
| Actes de médecine douce non pris en charge par la sécurité sociale (ostéopathe) | Néant | 20 € par séance (max 3 par an) | 30 € par séance (max 3 par an) | |
| Actes de prévention prévus dans la liste fixée par arrêté du 8 juin 2006 | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Forfait naissance ou adoption | Néant | 100 € | 150 € | |
| Actes de prévention | ||||
| 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | ||
| Assistance | ||||
| Assistance | Incluse | Incluse | Incluse | |
| (*) Dans la limite de 60 jours par an en cas d'hospitalisation en service psychiatrie ou en maison de repos. (**) Prix limite de vente. (***) Honoraires limite de facturation. (****) Panier reste à charge maîtrisé. Signification des abréviations utilisées dans le tableau : BR : base de remboursement sécurité sociale. BRR : base de remboursement sécurité sociale reconstituée. FR : frais réels. |
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Nota bene : les garanties sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de la conclusion du présent avenant. Les garanties respectent en toutes circonstances les exigences du contrat « responsable » en termes d'interdictions et d'obligations minimales et maximales de prise en charge, conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale rappelées en préambule.
Information relative à la périodicité de renouvellement des équipements d'optique médicale et des aides auditives à la date de signature du présent avenant en application de la circulaire n° DSS/SD2A/SD3C/SDB/ D5D/2019/116 du 29 mai 2019 relative à la réforme des « contrats responsables ».
Le remboursement par l'assurance maladie obligatoire est limité aux périodicités de prise en charge prévues notamment par la LPP et la classification commune des actes médicaux.
S'agissant plus spécifiquement des équipements d'optique médicale et des aides auditives, ils connaissent une périodicité minimale de renouvellement de leur prise en charge qui diffère selon certaines conditions.
1. Les équipements d'optique médicale du panier de soins 100 % santé et autres que 100 % santé
Sous réserve des dérogations listées ci-dessous, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu'une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d'une monture :
– par période de 2 ans pour les assurés âgés de 16 ans et plus ;
– par période de 1 an pour les assurés de moins de 16 ans ;
– par période de 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas d'une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur.
Par dérogation, la période de 2 ans, qui s'applique aux assurés de 16 ans et plus, est réduite, en cas d'évolution de la vue dans les conditions précisées au VIII. 2 du chapitre II du titre II de la LPP, à 1 an pour les frais exposés pour le renouvellement d'un équipement complet (deux verres et monture) justifié par une évolution de la vue.
Par dérogation, la période de 1 an n'est pas opposable aux jeunes de moins de 16 ans, pour les verres, en cas d'évolution de la vue objectivée par une nouvelle prescription médicale ophtalmologique.
Dans tous les cas, aucun délai de renouvellement des verres n'est requis en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières définies réglementairement.
Ces dispositions s'appliquent à compter du 1er janvier 2020, en tenant compte des éventuelles prises en charge antérieurement effectuées au cours des périodes susmentionnées.
Ces périodes sont fixes et ne peuvent donc être ni réduites ni allongées. L'appréciation des périodes susmentionnées se fait à partir de la dernière facturation d'un équipement d'optique médicale ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. L'organisme complémentaire doit en outre, avant d'effectuer le renouvellement du remboursement, s'assurer de l'absence de prise en charge au titre d'un contrat responsable souscrit auprès de lui par l'assuré concerné.
Lorsque l'assuré acquiert son équipement en deux temps (d'une part la monture, d'autre part les verres), la période à l'issue de laquelle un équipement optique (verres et montures) peut être remboursé s'apprécie à la date d'acquisition du dernier élément de l'équipement. En cas de renouvellement séparé des composantes de l'équipement, le délai de renouvellement s'apprécie distinctement pour chaque élément.
Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements, sur la période correspondant à son cas, corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considérés individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement …).
2. Les aides auditives du panier de soins 100 % santé et autres que 100 % santé
Les garanties des contrats ne doivent prévoir qu'une prise en charge limitée à une aide auditive par oreille par période de 4 ans suivant l'acquisition de cet appareil. L'acquisition s'entend comme la date de facturation de l'aide auditive par l'assuré. Le délai court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille.
Ces dispositions s'appliquent à partir du 1er janvier 2021 et tiennent compte des 4 années antérieures.
L'appréciation de la période susmentionnée se fait à partir de la dernière facturation d'un appareil ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. L'organisme complémentaire doit en outre, avant d'effectuer le renouvellement du remboursement, s'assurer de l'absence de prise en charge durant ladite période au titre d'un contrat responsable souscrit auprès de lui par l'assuré concerné.
Ci-après le tableau de la circulaire présentant les cas d'application des périodicités de prise en charge dérogatoires pour les équipements d'optique médicale.
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www.journal-officiel.gouv.fr, rubrique BO Convention collective.)
https :// www. journal-officiel. gouv. fr/ publications/ bocc/ pdf/2019/0044/ boc _ 20190044 _ 0000 _ 0012. pdf