| Nature des prestations | Régime de base collectif et obligatoire montant des prestations (sous déduction des prestations de la sécurité sociale) | Option 1 collectif et facultatif montant des prestations (sous déduction des prestations de la sécurité sociale et du régime de base) |
Option 2 collectif et facultatif montant des prestations (sous déduction des prestations de la sécurité sociale et du régime de base) |
|---|---|---|---|
| Soins médicaux courants | |||
| Consultation et visite généraliste adhérent à l'OPTAM | 100 % BR | 120 % BR | 150 % BR |
| Consultation et visite généraliste non adhérent à l'OPTAM | 100 % BR | 100 % BR | 130 % BR |
| Consultation et visite spécialiste adhérent à l'OPTAM | 120 % BR | 200 % BR | 250 % BR |
| Consultation et visite spécialiste non adhérent à l'OPTAM | 100 % BR | 180 % BR | 200 % BR |
| Analyses biologiques | 100 % BR | 120 % BR | 150 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Actes d'imagerie, radiologie adhérent à l'OPTAM | 100 % BR | 120 % BR | 150 % BR |
| Actes d'imagerie, radiologie non adhérent à l'OPTAM | 100 % BR | 100 % BR | 130 % BR |
| Actes de chirurgie et actes techniques médicaux adhérent à l'OPTAM | 120 % BR | 120 % BR | 150 % BR |
| Actes de chirurgie et actes techniques médicaux non adhérent à l'OPTAM | 100 % BR | 100 % BR | 130 % BR |
| Transport | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité) | |||
| Frais de séjours – secteur conventionné | 100 % BR | 200 % BR | 250 % BR |
| Frais de séjours – secteur non conventionné | 100 % BRR | 200 % BRR | 250 % BRR |
| Honoraires hospitalisation (actes de chirurgie et d'anesthésie) secteur conventionné adhérent à l'OPTAM | 150 % BR | 200 % BR | 250 % BR |
| Honoraires hospitalisation (actes de chirurgie et d'anesthésie) secteur conventionné non adhérent à l'OPTAM | 130 % BR | 180 % BR | 200 % BR |
| Honoraires hospitalisation (actes de chirurgie et d'anesthésie) secteur non conventionné | 100 % TA | 200 % TA | 200 % TA |
| Forfait journalier | 100 % frais réels | 100 % frais réels | 100 % frais réels |
| Chambre particulière | 30 € par jour (*) | 60 € par jour (*) | 80 € par jour (*) |
| Lit d'accompagnement (enfant de moins de 12 ans) | 30 € par jour (enfant entre 12 et 18 ans, limité à 20 jours) |
45 € par jour | 60 € par jour |
| Pharmacie remboursée par le RO | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Pharmacie prescrite mais non remboursée par le RO | Néant | 20 € par an et par bénéficiaire |
40 € par an et par bénéficiaire |
| Dentaire | |||
| Soins dentaires pris en charge par le RO (secteur conventionné ou non conventionné) | 100 % BR | 120 % BR | 150 % BR |
| Prothèse dentaire prise en charge par le RO | 150 % BR dans la limite de 2 par an et par bénéficiaire ou à 200 € par an et par bénéficiaire, puis 125 % BR |
250 % BR | 300 % BR |
| Prothèse dentaire non prise en charge par le RO | 161,25 € dans la limite de 2 par an et par bénéficiaire ou 200 € par an et par bénéficiaire |
268,75 € par prothèse | 322,50 € par prothèse |
| Orthodontie prise en charge par le RO | 150 % BR | 200 % BR | 250 % BR |
| Orthodontie non prise en charge par le RO (*) sur la base d'une BR reconstituée fixée à 193,50 € par semestre actif et par personne |
Néant | Néant | 200 % BRR (*) |
| Implants dentaires (pose de l'implant et faux moignon) non remboursée par le RO | Néant | 150 € par an et par bénéficiaire |
300 € par an et par bénéficiaire |
| Optique | |||
| Paire de lunettes adultes | 1 équipement tous les 2 ans sauf changement de vue |
1 équipement tous les 2 ans sauf changement de vue |
1 équipement tous les 2 ans sauf changement de vue |
| Équipement à verres simples (verres + montures) | 200 € dont 50 € par verre et 100 € pour la monture |
200 € dont 50 € par verre et 100 € pour la monture |
300 € dont 90 € par verre et 120 € pour la monture |
| Équipement à verres complexes (verres + montures) | 220 € dont 60 € par verre et 100 € pour la monture |
250 € dont 75 € par verre et 100 € pour la monture |
370 € dont 125 € par verre et 120 € pour la monture |
| Équipement à verres hyper complexes (verres + montures) | 220 € dont 60 € par verre et 100 € pour la monture |
250 € dont 75 € par verre et 100 € pour la monture |
370 € dont 125 € par verre et 120 € pour la monture |
| Paire de lunettes enfants | 1 équipement tous les ans |
1 équipement tous les ans |
1 équipement tous les ans |
| Équipement à verres simples (verres + montures) | 150 € (dont 50 € par verre et 50 € pour la monture) | 180 € (dont 50 € par verre et 80 € pour la monture) | 280 € (dont 90 € par verre et 100 € pour la monture) |
| Équipement à verres complexes (verres + montures) | 200 € dont 60 € par verre et 80 € pour la monture |
230 € dont 75 € par verre et 80 € pour la monture |
350 € dont 125 € par verre et 100 € pour la monture |
| Équipement à verres hyper complexes (verres + montures) | 200 € dont 60 € par verre et 80 € pour la monture |
230 € dont 75 € par verre et 80 € pour la monture |
350 € dont 125 € par verre et 100 € pour la monture |
| Lentilles prises en charge par le RO (y compris lentilles jetables) Forfait par an et par bénéficiaire |
50 € tous les 2 ans | 100 € par an | 150 € par an |
| Lentilles non prises en charge par le RO (y compris lentilles jetables) | 50 € tous les 2 ans | 100 € par an | 150 € par an |
| Autres prothèses | |||
| Petit appareillage et orthopédie | 100 % BR | 150 % BR | 200 % BR |
| Prothèses auditives prises en charge par la sécurité sociale | 120 % BR | 170 % BR | 250 % BR |
| Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale | |||
| Traitement et honoraires | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Voyage et hébergement | 100 % BR | 150 € par an et par bénéficiaire |
200 € par an et par bénéficiaire |
| Médecines alternatives et actes de prévention | |||
| Ostéopathie (*) Dans la limite de 3 séances par an et par personne assurée |
Néant | 20 € par séance (*) | 30 € par séance (*) |
| Prise en charge de l'ensemble des actes de prévention prévus au titre des contrats responsables notamment dépistage hépatite B, vaccins (compris dans les prestations de prévention : diphtérie, tétanos, poliomyélite [tous âges], coqueluche [avant 14 ans], hépatite B [avant 14 ans], BCG [avant 6 ans], rubéole [pour certaines femmes], haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques [enfant de moins de 18 mois]) | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Forfait naissance | |||
| Forfait naissance/ adoption | Néant | 100 € | 150 € |
| (*) Dans la limite de 60 jours continus par année civile et par bénéficiaire en cas d'hospitalisation en service psychiatrie ou maison de repos. | |||
Signification des abréviations utilisées dans le tableau :
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
BRR : base de remboursement reconstituée.
OPTAM/ OPTAM-CO : OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) et l'OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée-chirurgie et obstétrique) lesquels se substituent au contrat d'accès aux soins (CAS).
FR : frais réellement engagés sous déduction du remboursement de la sécurité sociale.
PMSS : salaire plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur lors de l'événement ouvrant droit aux prestations.
TM : ticket modérateur tel que défini aux conditions générales.
RO : régime obligatoire.
TA : tarif d'autorité.
NB. – Les garanties sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de la conclusion du présent avenant. Les garanties respectent en toutes circonstances les exigences du contrat « responsable » en termes d'interdictions et d'obligations minimales et maximales de prise en charge, conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale.