Garanties à effet du 1er janvier 2016
Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous.
Les niveaux d'indemnisation s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.
Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident du travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
Hospitalisation et soins externes :
| Nature des frais | Niveaux d'indemnisation | |
|---|---|---|
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Conventionné | Non conventionné |
| Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité | ||
| Frais de séjour | 100 % BR | |
| Forfait hospitalier engagé | 100 % FR, limité au forfait réglementaire en vigueur | |
| Actes de chirurgie (ADC) Actes d'anesthésie (ADA) Autres honoraires |
150 % BR médecins adhérents CAS 100 % BR médecins non adhérents CAS |
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| Chambre particulière (y compris maternité) | 1 % du PMSS par jour | |
| Transport remboursé par la sécurité sociale | ||
| Transport | 100 % BR | |
| Actes médicaux | ||
| Généralistes (consultations et visites) | 100 % BR médecins adhérents CAS 100 % BR médecins non adhérents CAS |
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| Spécialistes (consultations et visites) | 150 % BR médecins adhérents CAS 100 % BR médecins non adhérents CAS |
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| Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques médicaux (ATM) |
100 % BR médecins adhérents CAS 100 % BR médecins non adhérents CAS |
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| Actes d'imagerie médicale (ADI) Actes d'échographie (ADE) |
100 % BR médecins adhérents CAS 100 % BR médecins non adhérents CAS |
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| Auxiliaires médicaux | 100 % BR | |
| Analyses | 100 % BR | |
| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale | ||
| Pharmacie | 100 % BR | |
| Appareillages remboursés par la sécurité sociale | ||
| Prothèses auditives Orthopédie et autres prothèses |
100 % BR 100 % BR |
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Soins, prothèses dentaires et orthodontie :
| Nature des frais | Niveaux d'indemnisation | |
|---|---|---|
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Conventionné | Non conventionné |
| Dentaire remboursé par la sécurité sociale | ||
| Soins dentaires | 100 % BR | |
| Inlay simple, onlay | 100 % BR | |
| Prothèses dentaires | 225 % BR | |
| Inlay core et inlay à clavettes | 225 % BR | |
| Orthodontie | 225 % BR | |
| Dentaire non remboursé par la sécurité sociale | ||
| Prothèses dentaires (1) | 225 % BR | |
| Implants dentaires (2) | 225 % BR | |
| (1) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants : – couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ; – prothèses supra-implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ; – bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, piliers de bridge à recouvrement partiel. (2) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne). |
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| Nature des frais | Niveaux d'indemnisation | |
|---|---|---|
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Conventionné | Non conventionné |
| Optique | ||
| Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement. | ||
| Monture | RSS + 100 € | |
| Verre simple Verre complexe Verre très complexe |
RSS + 100 euros/ verre RSS + 150 euros/ verre RSS + 150 euros/ verre |
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| Lentilles acceptées par la sécurité sociale (€ par an) | 100 % BR | |
| Adulte (supérieur ou égal à 18 ans) code LPP | UNIFOCAUX/ multifocaux | Avec/ Sans cylindre | SPHèRE | Type de verre |
|---|---|---|---|---|
| 2203240 : verre blanc 2287916 : verre teinté |
UNIFOCAUX | Sphérique | de – 6 à + 6 | 100 € |
| 2280660 : verre blanc 2282793 : verre blanc 2263459 : verre teinté 2265330 : verre teinté |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
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de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 150 € |
| 2235776 : verre blanc 2295896 : verre teinté |
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< à – 10 ou > à + 10 | 150 € |
| 2259966 : verre blanc 2226412 : verre teinté |
UNIFOCAUX | Cylindre & lt ; à 4 | de – 6 à + 6 | 100 € |
| 2284527 : verre blanc 2254868 : verre teinté |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
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< à – 6 et > à + 6 | 150 € |
| 2212976 : verre blanc 2252668 : verre teinté |
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Cylindre & gt ; à 4 | de – 6 à + 6 | 150 € |
| 2288519 : verre blanc 2299523 : verre teinté |
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< à – 6 et > à + 6 | 150 € |
| 2290396 : verre blanc 2291183 : verre teinté |
MULTIFOCAUX | Sphérique | de – 4 à + 4 | 100 € |
| 2245384 : verre blanc 2295198 : verre teinté |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
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< à – 4 ou > à + 4 | 150 € |
| 2227038 : verre blanc 2299180 : verre teinté |
MULTIFOCAUX | Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 100 € |
| 2202239 : verre blanc 2252042 : verre teinté |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
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< à – 8 ou > à + 8 | 150 € |
| Enfant (< 18 ans) code LPP | UNIFOCAUX/ multifocaux | Avec/ Sans cylindre | SPHèRE | Type de verre |
|---|---|---|---|---|
| 2261874 : verre blanc 2242457 : verre teinté |
UNIFOCAUX | Sphérique | de – 6 à + 6 | 100 € |
| 2243540 : verre blanc 2297441 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2291088 : verre teinté |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
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de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 150 € |
| 2273854 : verre blanc 2248320 : verre teinté |
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< à – 10 ou > à + 10 | 150 € |
| 2200393 : verre blanc 2270413 : verre teinté |
UNIFOCAUX | Cylindre & lt ; à 4 | de – 6 à + 6 | 100 € |
| 2283953 : verre blanc 2219381 : verre teinté |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
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< à – 6 et > à + 6 | 150 € |
| 2238941 : verre blanc 2268385 : verre teinté |
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Cylindre & gt ; à 4 | de – 6 à + 6 | 150 € |
| 2245036 : verre blanc 2206800 : verre teinté |
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< à – 6 et > à + 6 | 150 € |
| 2259245 : verre blanc 2264045 : verre teinté |
MULTIFOCAUX | Sphérique | de – 4 à + 4 | 100 € |
| 2238792 : verre blanc 2202452 : verre teinté |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
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< à – 4 ou > à + 4 | 150 € |
| 2240671 : verre blanc 2282221 : verre teinté |
MULTIFOCAUX | Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 100 € |
| 2234239 : verre blanc 2259660 : verre teinté |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
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< à – 8 ou > à + 8 | 150 € |
| Nature des frais | Niveaux d'indemnisation | |
|---|---|---|
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Conventionné | Non conventionné |
| Médecines hors nomenclature | ||
| Acupuncture, chiropractie, ostéopathie (si intervention dans le cadre de praticiens inscrits auprès d'une association agréée) | 45 euros par séance limité à 2 actes par année civile/ par bénéficiaire |
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| Actes de prévention | ||
| Conformément aux dispositions de l'arrêté du 8 juin 2006 (voir liste ci-dessous) | 100 % BR | |
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– Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. – Détartrage annuel complet sus-et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum – Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans – Dépistage de l'hépatite B – Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : a) Audiométrie tonale ou vocale ; b) Audiométrie tonale avec tympanométrie ; c) Audiométrie vocale dans le bruit ; d) Audiométrie tonale et vocale ; e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ; – Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans – Vaccinations suivantes, seules ou combinées : a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ; b) Coqueluche : avant 14 ans ; c) Hépatite B : avant 14 ans ; d) BCG : avant 6 ans ; e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; f) Haemophilus influenzae B : infections à l'origine de la méningite de l'enfant ; |
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| Garantie assistance | Néant | |
| Cette garantie est limité à un paiement par enfant déclaré. Abréviations : PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. FR : frais réels engagés par l'assuré. BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement. TM : ticket modérateur, soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS). CAS : contrat d'accès aux soins. |
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