Le règlement du régime de frais médicaux individuels retraités est modifié comme suit.
La partie suivante de l'article 3.1 :
« Le bulletin d'adhésion comporte également :
– l'engagement du futur adhérent de ne pas être couvert, à compter du jour d'effet de la demande, par une autre assurance complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle ou d'une société d'assurance), sauf si cette autre assurance résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. A défaut de cet engagement, l'adhésion ne peut être acceptée. Par ailleurs, en cas de non-respect ultérieur de cet engagement, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant toute période de double couverture (que ces versements aient été effectués à l'intéressé, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant) ;
– lorsque le futur adhérent est salarié d'une entreprise du BTP, une attestation qu'il ne peut être affilié à une couverture collective au sein de son entreprise. »
Est modifiée comme suit :
« Le bulletin d'adhésion comporte également :
– l'engagement du futur adhérent de ne pas être couvert, à compter du jour d'effet de la demande, par une autre couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un organisme de base gestionnaire de la couverture maladie universelle complémentaire), sauf si cette autre couverture résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. A défaut de cet engagement, l'adhésion ne peut être acceptée. Par ailleurs, en cas de non-respect ultérieur de cet engagement, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant toute période de double couverture (que ces versements aient été effectués à l'intéressé, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant) ;
– lorsque le futur adhérent est salarié d'une entreprise du BTP, une attestation qu'il ne peut être affilié à une couverture collective au sein de son entreprise. »
Le texte suivant de l'article 4 :
« Les personnes pouvant bénéficier de prestations au titre du présent règlement – ci-après désignées les bénéficiaires – sont :
– l'adhérent ;
– ses ayants droit : son conjoint et ses enfants à charge (tels que définis ci-après), et de manière générale toute personne reconnue comme ayant droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
La couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Le bénéfice de la couverture ne peut être ouvert au conjoint que si ce dernier n'est pas simultanément couvert par une autre assurance complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle ou d'une société d'assurance). A défaut, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant). »
Est remplacé par le texte suivant :
« Les personnes pouvant bénéficier de prestations au titre du présent règlement – ci-après désignées les bénéficiaires – sont :
– l'adhérent ;
– ses ayants droit : son conjoint et ses enfants à charge (tels que définis ci-après), et de manière générale toute personne reconnue comme ayant droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
La couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Le bénéfice de la couverture ne peut être ouvert au conjoint que si ce dernier ne relève pas simultanément d'une autre couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un organisme de base gestionnaire de la couverture maladie universelle complémentaire), sauf si cette autre couverture résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. A défaut, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant). »
L'article 4.1 est désormais rédigé comme suit :
« Est défini comme conjoint :
– la personne ayant un lien matrimonial en cours avec l'adhérent ;
– à défaut, la personne liée à l'adhérent par un pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie pas d'avantages de même nature de la part d'un régime de prévoyance ou de santé au titre d'une autre personne que l'adhérent ;
– à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
a) Le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun ou si l'adhérent et son concubin ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur union ou adoptés ou à naître de leur union) ;
b) Il n'existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d'autre ;
c) Le concubin ne bénéficie pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que l'adhérent.
L'existence d'un domicile commun au sens du a s'entend par l'une des justifications suivantes :
– l'adhérent et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l'administration fiscale à la même adresse au cours de l'exercice précédent ;
– l'adhérent et son concubin sont domiciliés à la même adresse auprès de leur(s) organisme(s) de base d'assurance maladie ;
– l'adhérent et son concubin font l'objet d'une facturation commune par la société qui fournit leur domicile principal en électricité et/ou en gaz ;
– l'adhérent et son concubin disposent d'un compte bancaire conjoint. »
L'article 6.5.1 devient :
« 6.5.a. Disposition générales relatives aux réductions sociales »
L'article 6.5.2 devient le texte suivant :
« 6.5.b. Dispositions spécifiques à la ''réduction dépendance''
Une réduction de cotisation est octroyée aux adhérents et à leur conjoint qui bénéficient de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en 2014. Cette réduction de cotisation est appelée ''réduction dépendance''.
Le montant de la “réduction dépendance” est fonction :
– du lieu de résidence du bénéficiaire de l'APA (à domicile ou en EHPAD) ;
– pour les personnes qui résident à domicile, du niveau de perte d'autonomie apprécié par le conseil général en application de la grille nationale AGGIR.
La ''réduction dépendance'' est applicable :
– à compter de la date d'octroi de l'APA par le conseil général (à la condition que cette date intervienne avant le 31 décembre 2014) ;
– à la condition que la demande de réduction ait été adressée à l'institution (accompagnée des pièces justificatives correspondantes) avant le 31 décembre de la 3e année suivant la date d'octroi de l'APA.
Sous réserve des dispositions de l'avant-dernier alinéa de l'article 6.5.a, le droit à réduction est accordé avec une rétroactivité maximale de 24 mois par référence à la date de réception de la demande, sans que sa date de prise d'effet puisse être antérieure au 1er janvier 2012.
Pour les personnes reconnues bénéficiaires de l'APA avant le 31 décembre 2014 :
– le droit à ''réduction dépendance'' est acquis : ces personnes bénéficient d'un droit à réduction sur leur cotisation santé aussi longtemps qu'elles seront bénéficiaires de l'APA. De même, toute aggravation future de leur situation de dépendance (évolution du niveau de GIR si le bénéficiaire de l'APA réside à domicile, ou installation dans un EHPAD) donnera lieu à une augmentation de la ''réduction dépendance'' en application du barème défini dans l'annexe sociale jointe au présent règlement ;
– à compter de la date d'attribution de l'APA par le conseil général, la réduction est octroyée de droit jusqu'au 31 décembre de la 3e année suivant cette date d'attribution sans que l'intéressé ait à justifier du maintien de sa situation de bénéficiaire de l'APA. Il en est de même lorsque l'intéressé communique un nouveau justificatif faisant état d'une évolution de son état de dépendance : le droit à réduction court jusqu'au 31 décembre de la 3e année qui suit la date d'effet de ce nouveau justificatif ;
– le décès de la personne bénéficiaire de l'APA interrompt automatiquement le droit à ''réduction dépendance''. »
La partie suivante de l'article 8.1.b :
« En outre, à défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due, et indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie pourra être résiliée 40 jours après l'émission d'une mise en demeure auprès de l'adhérent. Cette mise en demeure ne peut être notifiée qu'après l'écoulement d'un délai minimum de 10 jours suivant la date à laquelle les cotisations doivent être payées.
Lors de la mise en demeure, l'adhérent est informé que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner l'exclusion de l'adhésion au présent règlement, selon la procédure prévue à l'alinéa qui précède. Elle prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant la réception de sa notification. Elle emporte cessation d'octroi de tout droit à prestations. »
Est remplacée par le texte suivant :
« Indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice :
– l'institution est fondée à émettre une mise en demeure à défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance ;
– la garantie est suspendue 30 jours après l'émission de la mise en demeure lorsque cette dernière est restée sans suite ;
– l'adhésion pourra être résiliée après l'écoulement d'un délai minimum de 10 jours suivant la suspension de la garantie et interviendra au dernier jour du 3e mois civil qui suit la date d'effet de la suspension.
Lors de la mise en demeure, l'adhérent est informé :
– que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner l'exclusion de l'adhésion au présent règlement, selon le calendrier prévu à l'alinéa qui précède ;
– que la suspension des garanties et l'exclusion emportent cessation d'octroi de tout droit à prestations.
Toutefois, les droits à prestations de l'adhérent et ceux de ses ayants droit sont intégralement réouverts au titre de la période de suspension :
– s'il justifie, durant la période qui a immédiatement précédé le défaut de paiement, d'au moins 12 mois de cotisations acquittées au titre du présent règlement et/ou du règlement du régime de frais médicaux individuels des actifs ;
– et s'il régularise l'intégralité de ses cotisations arriérées ou venues à échéance durant la période de suspension. »
Les articles 10.1 et 10.2 sont remplacés par les textes suivants :
« 10.1. Conditions d'ouverture des droits
Le bénéfice des garanties est ouvert lorsque les conditions suivantes sont réunies :
– à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de BTP-Prévoyance en qualité d'adhérent ou en qualité d'ayant droit d'un adhérent (dans les conditions prévues aux articles 2 et 4) ;
– l'adhérent ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non-paiement de ses cotisations.
10.2. Fait générateur
Est définie comme date du fait générateur :
– la date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux ;
– la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux ;
– la date d'entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l'hospitalisation ;
– ou, pour les soins et prestations en établissement de santé public, la date de l'avis de somme à payer émis par le Trésor public si elle est postérieure. »
La partie suivante de l'article 12.1 :
« Le cumul des remboursements effectués auprès de l'adhérent (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence. »
Est remplacée par le texte suivant :
« Sous réserve des dispositions de l'article 3.1, le cumul des remboursements effectués auprès de l'adhérent (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. En outre, les remboursements sont toujours complémentaires et versés dans la limite des sommes déclarées à la sécurité sociale. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence. »
Les articles 12.2, 12.3 et 12.4 sont remplacés par les textes suivants :
« 12.2. Dispositions spécifiques aux garanties optiques
Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond par an et par bénéficiaire. Ce plafond est également appelé forfait.
Pour les adhésions aux modules P3+, P4, P5 et P6, le forfait annuel de remboursement pour l'adulte au titre des postes ''monture et/ou verres simples'' et ''monture et/ou verres progressifs'' est fonction de la consommation des exercices écoulés.
Un bonus responsable peut ainsi s'ajouter au forfait annuel de base :
– le bonus responsable intermédiaire est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre de l'exercice précédent, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes ''monture et/ou verres simples'' et ''monture et/ou verres progressifs'' ;
– le bonus responsable maximal est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre des deux exercices précédents, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes ''monture et/ou verres simples'' et ''monture et/ou verres progressifs'' ;
– lorsqu'au cours de l'exercice civil précédent, un remboursement a été octroyé à un bénéficiaire adulte au titre des postes ''monture et/ou verres simples'' ou ''monture et/ou verres progressifs'' et quel qu'en soit le montant, son droit annuel à remboursement est limité au forfait annuel de base.
Par exception, le bonus responsable maximal est automatiquement octroyé :
– en 2014, à tout bénéficiaire qui, déjà couvert par un régime de frais médicaux individuels de BTP-Prévoyance au 31 décembre 2012, a continué à être protégé dans ce cadre du 1er janvier au 31 décembre 2013 et n'a bénéficié à ce titre d'aucun remboursement au titre des postes ''monture et/ou verres simples'' et ''monture et/ou verres progressifs'' ;
– pour le premier remboursement à intervenir au titre des postes ''monture et/ou verres simples'' ou ''monture et/ou verres progressifs'', au bénéfice des enfants à charge à compter du jour où ils deviennent majeurs ;
– à toute personne adulte qui a bénéficié d'une prescription par un ophtalmologue pour un verre codifié comme suit dans la nomenclature LPP : 2235776 - 2295896 - 2288519 - 2299523 - 2245384 - 2295198 - 2202239 - 2252042. Dans ce cas, l'octroi du bonus responsable maximal peut être subordonné au contrôle de la prescription ophtalmologique par les services de l'institution.
Le montant du forfait annuel de base et celui du bonus responsable, qui dépendent du module d'adhésion, sont définis dans l'annexe des garanties.
12.3. Dispositions spécifiques aux garanties dentaires et ''autres prothèses et divers''
Le droit annuel à remboursements (en sus des bases de remboursements de la sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des postes suivants :
– prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale ;
– prothèses auditives ;
– appareillage orthopédique et autres prothèses. »
L'article 14 est remplacé par le texte suivant :
« Article 14
Plancher de versement de la prestation
Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (50 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2014, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme de 1 année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 23. »
L'article 16 est remplacé par le texte suivant :
« Article 16
Délai de stage et de carence
De manière générale, les garanties accordées à l'adhérent s'appliquent au premier jour d'effet de l'adhésion, en fonction de l'option souscrite.
Par exception, pour les postes de dépenses suivants :
– prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale ;
– prothèses auditives ;
– appareillages orthopédiques et autres prothèses,
les remboursements sont plafonnés aux garanties du niveau P3 au cours des 12 mois qui suivent la date d'adhésion au présent règlement. Ce plafonnement de remboursement ne s'applique toutefois pas lorsque, dans les 6 mois précédant la date de l'adhésion au présent règlement, l'adhérent a été couvert en frais médicaux par BTP-Prévoyance ou par un autre organisme d'assurance relevant des comptes combinés de l'institution. »
L'article 21.1 est remplacé par le texte suivant :
« 21.1. Information lors de l'adhésion
L'information des adhérents est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une correcte application du présent règlement. En particulier, préalablement à l'adhésion, sont remis à l'adhérent un bulletin d'adhésion et une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les obligations des bénéficiaires, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations.
Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par le conseil d'administration.
L'adhérent est informé :
– qu'en cas de litige persistant ou sans réponse à une réclamation, il peut s'adresser par écrit au médiateur de PRO BTP à l'adresse suivante : Médiateur de PRO BTP, 7, rue du Regard, 75294 Paris Cedex 06 ;
– que le médiateur de PRO BTP n'a pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du présent règlement ;
– que BTP-Prévoyance et le présent règlement sont soumis au contrôle de l'autorité de contrôle et de résolution, situé au 61, rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 09. »
Les articles 23.1 et 23.2 sont remplacés par les textes suivants :
« 23.1. Ressources de la section financière
Elles s'entendent :
a) Des cotisations acquises des adhérents ;
b) De la part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs ;
c) Des produits nets des placements de la section financière ;
d) Du solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance ;
e) Du produit d'impôt qui découle, éventuellement, des opérations du présent règlement au titre de l'exercice écoulé.
23.2. Charges de la section financière
Elles comprennent :
a) Les charges de prestations versées et provisionnées au titre de la section financière ;
b) Le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) Le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance ;
d) Un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 10 % des cotisations acquises des adhérents avant réductions au titre des mesures définies aux articles 6.3 et 6.5 ;
e) Le cas échéant, toute dotation à la provision pour participation aux excédents définie à l'article 24 ;
f) La charge d'impôt qui découle, s'il y a lieu, des opérations du présent règlement au titre de l'exercice écoulé. »
Il est créé l'article suivant :
« Article 24
Provision pour participation aux excédents
Il est constitué une provision pour participation aux excédents au titre du présent règlement.
Le niveau d'alimentation de cette provision est décidé annuellement par le conseil d'administration, dans la limite du solde positif des ressources et des charges définies à l'article 23 (compte non tenu de la ressource visée au e de l'article 23.1 et des charges visées aux e et f de l'article 23.2).
La provision pour participation aux excédents appartient à la masse indivise des adhérents au présent régime. Elle doit être utilisée à leur profit exclusif.
Toute décision d'utilisation de la provision pour participation aux excédents, qui relève d'une décision de la commission paritaire, peut prendre les formes suivantes :
– l'amélioration des garanties nées du présent règlement en faveur des participants et de leurs ayants droit ;
– la prise en charge d'une fraction des cotisations à charge des adhérents ;
– le financement d'aides individuelles à caractère social en faveur des adhérents. »