Le régime de frais médicaux collectifs ETAM est modifié comme suit :
L'article 2 est désormais rédigé comme suit :
« Article 2
Adhésion des entreprises
Le présent règlement couvre des entreprises entrant dans le champ d'application de l'accord collectif national du 13 décembre 1990. L'adhésion au présent règlement n'est plus possible depuis le 1er janvier 2014. »
L'article 3 est désormais rédigé comme suit :
« Article 3
Affiliation des salariés
En cas d'adhésion facultative, chaque salarié affilié doit formellement manifester auprès de l'employeur sa volonté de participer à ce régime ou d'en sortir. L'affiliation prend alors effet :
– ou à compter de la date d'adhésion de l'entreprise, d'embauche du salarié ou de son entrée dans la catégorie objective de salariés couverte par le présent règlement, sous réserve que la demande d'affiliation soit signifiée à BTP-Prévoyance dans les 3 mois qui s'ensuivent ;
– à défaut, au 1er janvier qui suit la demande.
Toute entreprise adhérente est tenue de signaler dans les 15 jours à BTP-Prévoyance toute embauche ou tout départ de son personnel ETAM. En cas de non-respect de cette obligation, l'entreprise peut être tenue responsable des paiements à tort qui viendraient éventuellement à être effectués. »
L'article 5 est désormais rédigé comme suit :
« Article 5
Date d'effet, modification de l'adhésion
Lorsque l'employeur souhaite modifier son adhésion :
– pour une option dont le niveau est inférieur à celle précédemment souscrite, cette modification implique le respect des termes et des conditions de l'article 8.1 ;
– pour une option dont le niveau est supérieur à celle précédemment souscrite, cette modification prend effet au plus tôt au premier jour du trimestre qui suit la demande.
L'adhésion est conclue jusqu'au 31 décembre de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de l'adhésion tel que défini dans l'article 8 du présent règlement. »
La partie suivante de l'article 8.1.a :
« Par exception, la démission prend effet au plus tard le dernier jour du trimestre civil suivant la date de réception de la demande écrite si l'entreprise relève d'une des situations suivantes :
– l'entreprise a été informée d'une augmentation de sa cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent règlement en faveur de ses salariés et a formulé sa demande dans les 30 jours qui s'ensuivent ;
– l'entreprise a changé de secteur d'activité et ne relève plus du champ du bâtiment et des travaux publics ;
– en cas de procédure de sauvegarde ou de redressement, l'administrateur ou le débiteur autorisé par le juge-commissaire a exercé le droit dont il dispose légalement de résilier l'adhésion pendant un délai de 3 mois à compter de la date du jugement de sauvegarde ou de redressement. »
Est modifiée comme suit :
« Par exception, la démission prend effet au plus tard le dernier jour du trimestre civil suivant la date de réception de la demande écrite si l'entreprise relève d'une des situations suivantes :
– l'entreprise a été informée d'une augmentation de sa cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent règlement en faveur de ses salariés et a formulé sa demande dans les 60 jours qui s'ensuivent ;
– l'entreprise a changé de secteur d'activité et ne relève plus du champ du bâtiment et des travaux publics ;
– en cas de procédure de sauvegarde ou de redressement, l'administrateur ou le débiteur autorisé par le juge-commissaire a exercé le droit dont il dispose légalement de résilier l'adhésion pendant un délai de 3 mois à compter de la date du jugement de sauvegarde ou de redressement. »
L'article 10.2 est remplacé par le texte suivant :
« 10.2. Fait générateur
Est définie comme date du fait générateur :
– la date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux ;
– la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux ;
– la date d'entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l'hospitalisation ;
– ou, pour les soins et prestations en établissement de santé public, la date de l'avis de somme à payer émis par le Trésor public si elle est postérieure. »
Les articles 12.2 et 12.3 sont remplacés par les textes suivants :
« 12.2. Dispositions spécifiques aux garanties optiques
Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond par an et par bénéficiaire. Ce plafond est également appelé forfait.
Pour les adhésions aux modules P3+, P4, P5 et P6, le forfait annuel de remboursement pour l'adulte au titre des postes “monture et/ou verres simples” et “monture et/ou verres progressifs” est fonction de la consommation des exercices écoulés.
Un bonus responsable peut ainsi s'ajouter au forfait annuel de base :
– le bonus responsable intermédiaire est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre de l'exercice précédent, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes “monture et/ou verres simples” et “monture et/ou verres progressifs” ;
– le bonus responsable maximal est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre des deux exercices précédents, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes “monture et/ou verres simples” et “monture et/ou verres progressifs” ;
– lorsqu'au cours de l'exercice civil précédent, un remboursement a été octroyé à un bénéficiaire adulte au titre des postes “monture et/ou verres simples” ou “monture et/ou verres progressifs” et quel qu'en soit le montant, son droit annuel à remboursement est limité au forfait annuel de base.
Par exception, le bonus responsable maximal est automatiquement octroyé :
– en 2014, à tout bénéficiaire qui, déjà couvert par un régime de frais médicaux collectifs de BTP-Prévoyance au 31 décembre 2012, a continué à être protégé dans ce cadre du 1er janvier au 31 décembre 2013 et n'a bénéficié à ce titre d'aucun remboursement au titre des postes “monture et/ou verres simples” et “monture et/ou verres progressifs” ;
– pour le premier remboursement à intervenir au titre des postes “monture et/ou verres simples”ou “monture et/ou verres progressifs”, au bénéfice :
– de tout participant nouvellement affilié par l'entreprise ;
– de tout nouvel ayant droit adulte enregistré auprès de BTP-Prévoyance ;
– des enfants à charge à compter du jour où ils deviennent majeurs.
– à toute personne adulte qui a bénéficié d'une prescription par un ophtalmologue pour un verre codifié comme suit dans la nomenclature LPP : 2235776 - 2295896 - 2288519 - 2299523 - 2245384 - 2295198 - 2202239 - 2252042. Dans ce cas, l'octroi du bonus responsable maximal peut être subordonné au contrôle de la prescription ophtalmologique par les services de l'institution.
Le montant du forfait annuel de base et celui du bonus responsable, qui dépendent du module d'adhésion, sont définis dans l'annexe des garanties.
12.3. Dispositions spécifiques aux garanties dentaires et “autres prothèses et divers”
Le droit annuel à remboursements (en sus des bases de remboursements de la sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des postes suivants :
– prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale ;
– prothèses auditives ;
– appareillage orthopédique et autres prothèses.
Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond est fixé à 10 000 € par bénéficiaire et par an.
L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut jamais conduire à une limitation de la prise en charge au titre du ticket modérateur. »
L'article 14 est remplacé par le texte suivant :
« Article 14
Plancher de versement de la prestation
Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (50 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2014, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme de 1 année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 23. »
L'article 21.1 est remplacé par le texte suivant :
« 21.1. Information lors de l'adhésion
L'information des entreprises adhérentes est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une correcte application du présent règlement.
En particulier, lors de l'adhésion, est remise à l'entreprise une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les obligations de l'entreprise et des participants, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations.
Sont communiquées au participant les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par le conseil d'administration.
L'entreprise adhérente est informée :
– qu'en cas de litige persistant ou sans réponse à une réclamation, ses salariés ou elle-même peuvent s'adresser par écrit au médiateur de PRO BTP à l'adresse suivante : Médiateur de PRO BTP, 7, rue du Regard, 75294 Paris Cedex 06 ;
– que le médiateur de PRO BTP n'a pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du présent règlement ;
– que BTP-Prévoyance et le présent règlement sont soumis au contrôle de l'autorité de contrôle et de résolution, situé au 61, rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 09. »
L'article 22 est remplacé par le texte suivant :
« Le suivi des opérations nées du présent règlement est réalisé dans le cadre de la section financière et de la réserve prévues à l'article 22 du règlement du régime de frais médicaux collectifs des non-cadres (ouvriers et ETAM). »
L'article 23 (ainsi que les sous-articles 23.1 et 23.2) est supprimé.