128.1. Garanties
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visées ci-dessous.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
L'organisme assureur verse, en cas de naissance d'un enfant du salarié, viable ou mort-né, une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
Les niveaux d'indemnisation s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.
| Nature des frais | Niveau d'indemnisation (1) | |
|---|---|---|
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Conventionné | Non conventionné |
| Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité |
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| Frais de séjour | 130 % de la BR | |
| Actes de chirurgie (ADC) | 250 % de la BR | |
| Actes d'anesthésie (ADA) |
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| Autres honoraires |
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| Chambre particulière | 28 € par jour | |
| Forfait hospitalier engagé | 100 % des frais réels par jour et dans la limite de la réglementation en vigueur |
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| Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 10 ans (sur présentation d'un justificatif) | 35 € par jour | |
| Transport remboursé par la sécurité sociale | 100 % de la BR | |
| Actes médicaux |
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| Généralistes (consultations et visites) | 100 % de la BR | |
| Spécialistes (consultations et visites) | 100 % de la BR | |
| Actes de chirurgie (ADC) | 100 % de la BR | |
| Actes techniques médicaux (ATM) |
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| Actes d'imagerie médicale (ADI) | 100 % de la BR | |
| Actes d'échographie (ADE) |
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| Auxiliaires médicaux | 100 % de la BR | |
| Analyses | 100 % de la BR | |
| Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale |
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| Chirurgie réfractive des yeux (myopie, presbytie, astigmatisme et hypermétropie) | Crédit annuel par bénéficiaire de 7 % du PMSS par œil |
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| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale |
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| Pharmacie | 100 % de la BR | |
| Pharmacie non remboursée par la sécurité sociale |
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| Contraceptifs (pilules et patchs) et patchs anti-tabac | Crédit annuel par bénéficiaire de 1 % du PMSS | |
| Dentaire |
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| Soins dentaires (à l'exception des inlay simple, onlay) | 100 % de la BR | |
| Inlay simple, onlay | 100 % de la BR | |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | 200 % de la BR | |
| Inlay core | 200 % de la BR | |
| Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale | 110 % de la BR (2) | |
| Orthodontie acceptée par la sécurité sociale | 180 % de la BR | |
| Orthodontie refusée par la sécurité sociale | 110 % de la BR (2) | |
| Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale) | Crédit annuel par bénéficiaire de 1 000 € |
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| Prothèses auditives |
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| Orthopédie et autres prothèses |
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| Optique |
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| Monture | 100 % de la BR plus un crédit annuel par bénéficiaire de 2,5 % du PMSS | |
| Verres | 100 % de la BR plus un crédit annuel par bénéficiaire de 5 % du PMSS | |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | 100 % de la BR plus un crédit annuel par bénéficiaire de 5 % du PMSS | |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) |
Crédit annuel par bénéficiaire de 7 % du PMSS |
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| Cure thermale (acceptée par la sécurité sociale) |
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| Frais de traitement et honoraires | Néant | |
| Frais de voyage et hébergement | Néant | |
| Maternité |
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| Naissance d'un enfant déclaré | 100 €. Le niveau ne peut être inférieur à celui mentionné au poste hospitalisation médicale et chirurgicale | |
| Médecines hors nomenclature |
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| Acupuncture, chiropractie, ostéopathie | 20 € par acte, limité à 4 actes par année civile |
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| Actes de prévention conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 (3) | 100 % de la BR | |
| BR = base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS = plafond mensuel de la sécurité sociale. € = euro. Les postes exprimés en crédit annuel s'entendent par année civile. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) Sur la base de la cotation NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) si celle-ci était acceptée. (3) Liste des actes de préventions : a) Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans ; b) Détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximum ; c) Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans ; d) Dépistage de l'hépatite B ; e) Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : - audiométrie tonale ou vocale ; - audiométrie tonale avec tympanométrie ; - audiométrie vocale dans le bruit ; - audiométrie tonale et vocale ; - audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie. f) Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans ; g) Vaccinations suivantes, seules ou combinées : - diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ; - coqueluche : avant 14 ans ; - hépatite B : avant 14 ans ; - BCG : avant 6 ans ; - rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; - Haemophilus influenzae B - infections à l'origine de la méningite de l'enfant ; - vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. |
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128.2. Limites des garanties. - Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
- les frais de soins :
- engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
- déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
- engagés hors de France. Toutefois, si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
- non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
- ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garantie ;
- engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
- engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraites, des logements foyers ou des hospices ;
- les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
- la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
- les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, celui-ci correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré.
Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, l'assuré doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
128.3. Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.