A N N E X E
Je soussigné :
Nom patronymique :
Prénom :
Nom marital ou nom d'usage (éventuellement) :
Date de naissance :
Numéro d'immatriculation de l'éducation nationale (NUMEN) :
Grade : Echelon : A compter du :
Section du Conseil national des universités :
affecté à (nom de l'établissement d'affectation) : ,
exerçant les fonctions suivantes, ouvrant droit à la procédure spécifique d'avancement de grade (cocher la case correspondante) :
Président ou directeur d'établissement d'enseignement supérieur.
Vice-président d'université
Directeur d'UFR
Directeur d'école ou d'institut faisant partie des universités
Directeur adjoint d'établissement d'enseignement supérieur
Directeur de services communs d'université
Directeur de la recherche ou des études d'établissement d'enseignement supérieur
Directeur de centre d'enseignement et de recherche de l'ENSAM
Chef de département d'IUT
Directeur de département d'INSA
Délégué régional pour la recherche et la technologie
Détaché auprès du ministère des affaires étrangères pour exercer des fonctions à caractère culturel et scientifique, autre que d'enseignement et de recherche
Titulaire des fonctions prévues à l'article 3 de l'arrêté du 13 septembre 1990 (directeurs scientifiques, experts...)
dans l'établissement ou le service suivant : ,
déclare opter pour la procédure spécifique d'avancement de grade au titre de la campagne d'avancement 2004.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations produites ci-dessus.
Fait à , le
Signature (obligatoire)